服務基層,也可以滿載而歸

擔任指導醫師,支援前線

有一位外島患者告訴我說,多年前曾經因為外傷,導致手臂的尺骨、髐骨都骨折,結果剛好有一替代役的軍醫為他診治,手術都很順利,一次手術、完全OK,直到現在也都看不出曾經受傷的跡象。

真的是替代役軍醫嗎?這位患者久居外島前線,對於軍醫院的作業系統,卻全然沒有任何概念。由於離島地區醫療資源缺乏,雖然有許多服預備役或是剛剛畢業的軍醫官輪調前線服務,但是這些軍醫經驗尚淺,對於較為複雜或是困難的疾病、手術則全然不知所措。

有鑑於這個問題,國防醫學院的軍醫系統,特別設計了一套,由本島的資深主治軍醫,輪流支援外島地區、每一期三個月的制度。如此一來,本島的醫療業務,受到最少的影響,支援外島的資深軍醫,則不但可具體診治較為困難的案例,更可在同時,對資淺軍醫作臨床教學。外島地區這種作法行之多年,也著實的幫助了許多患者,而這些患者,卻未必了解,自己本身就是這種制度的受惠者,這位患者,就是一個顯著的例子。

支援東引外島期間,意外的救了一位士兵的性命

那一年,我剛剛從國外進修返國,就接獲醫院通知,我必須從當年7月至9月的這三個月,赴東引支援.

東引在哪裡?生活會習慣嗎?搭船過去,我會不會暈船呢?再加上我本身在醫院的患者眾多,如果離開三個月,這些患者該如何追蹤呢?這種種的問題,的確造成了極大的困擾.

困擾歸困擾,畢竟軍令如山,再不情願,還是得乖乖的上路.沒想到這一趟東引之旅,讓我身心重新體認到了不同的世界,也因此而挽救了一位戰士的性命.

如果這位戰是被高壓電傷的時候,不是我支援外島,他很可能無救;如果我當時在東引,可是電傷不是我的專長,他也還是無救,我好像是奉上帝使命,專門赴東引前線,在他受傷而急須救治的時候,正好在身旁,這不是機緣嗎?這一段故事,請容我在下面文章中慢慢說明.

*首次搭乘巨艦的滋味

自從醫學院畢業,在桃園空軍基地服役之後,這算是第二度進入基層部隊生活.依照命令,我一早上趕到了基隆金馬賓館待命.連續幾次到了碼頭,見到告示牌上寫著"海象不良ˋ暫停任務",只得乖乖的窩在賓館中繼續待命.到了黑夜,終於海象轉好,登上了巨大的陽字號軍艦.

登上艦後,艙門口每一位官兵都先領取飲料與稀飯罐頭.經過廚房門口,看見軍艦上的官兵們,正在領取晚餐:霉乾菜+五花肉,豆干什麼的,我很懷疑,像我那麼挑食的人,萬一是分發至軍艦上服役,真的能夠適應艦上生活嗎?

士兵們登艦之後,在船底大廳之中,每個人睡上一張吊床,我則被引導進入官艙,睡四個人一間,有兩張上下舖的艙房.因為怕暈船,事先我就服用了暈車藥丸,俯臥在上舖,不一會兒,就在海浪激盪中,進入夢鄉.

夜半起床上洗手間才發現,風浪真的很大!洗手間中亮著昏暗的紅燈,隨著船體的左右搖晃,地面上所佈滿者糞坑所流出的穢物,也四處激盪,廁所中幾無立足之地.忙亂中匆匆解決了問題,回到船艙,矇頭想要再睡著,卻感觸良多,久久難以成眠.

我們平時生活優渥,真的不知道當兵的人辛苦.當我們在風景區玩樂的時候,四周沒有見到一兵一卒,然而這些官兵,正在辛苦爲國效力,我們卻是毫不知情呢?

*根治了指揮官劉哥的濕疹

迷迷登登之中,突然聽見哨子聲音,原來船已經停了下來,靠近了岸邊.看看手錶,我們總計航行了16個半小時.從船艙窗戶看出去,碼頭上一些軍用卡車,正在裝載物資,一些穿著軍服的官兵,則正忙著指揮客人登上碼頭.

"張大夫嗎?我是東引指揮官劉哥"穿著草綠軍服,身材微胖的中將指揮官,等待在碼頭上,見面就跟我這麼說.

"聽說你剛從國外學成回國,早就聽說你要過來幫忙,謝謝你的協助"

接著劉指揮官就請我搭上他的吉普車,親自引導我認識環境,然後再送我進入東引醫院宿舍.晚餐時刻,指揮官請傳令兵接我到指揮部用餐,順便介紹各級長官.

餐後,指揮官問我方不方便幫他看診,介紹他比較有效的濕疹藥膏?原來劉哥多年來為頑強濕疹所困擾,許多支援大夫,幫他開了許多種特效藥膏,還是無法斷根.

"請問劉哥"我說"濕疹長在何處?"

"在小弟弟的前端包皮上"劉哥回答.

"請問劉哥貴庚?"我問道.  "今年51歲,跟這個濕疹有關係嗎?"

"這個年紀,似乎沒有特別保留包皮的必要吧?"我說"而且切除包皮,比較衛生"

"噢,我明白了"劉哥真是聰明人,一點就通"老弟呀,你真是一言驚醒夢中人啊!"

說的也是,慶幸的,頑強濕疹是長在包皮前端,剛好在切除包皮的時候,一刀解決多年來的頑強痼疾,算是我送給指揮官劉哥小小見面禮.

*手術後沒有疼痛,是不是手術出了差錯?

建議指揮官割包皮,雖然是小手術,不過老實說,從接任整形外科總醫師之後,到升任主治醫師ˋ出國進修,已經是許多年都沒有開過這種小刀了.在我來說,這當然是牛刀小試.

依據我自己的經驗,我是在大學一年級的時候,到三軍總醫院,請外科學長幫我切除包皮的.記得當時手術雖然順利,術後從三總走路回國防醫學院的路上,感覺極度疼痛,就像是下半身都被切開了似的.

自己有這樣的經驗,所以擔任住院醫師的時候,每回爲患者割包皮之前,我都告訴患者,手術後會很疼痛,一定要服用止疼藥片.

幫劉哥手術完畢後,我特別交待他,術後會疼痛,是正常的狀況.手術進行順利,約只花半小時,於早上11點完成.到了晚上11點多鐘,傳令兵來敲門,原來是指揮官來電"老弟呀,爲什麼一點都不痛呀?"劉哥說"前幾天我派去給你開刀的侍從官,也說手術後沒有痛過,是不是哪裡出了差錯?"

"不痛?那很好啊!手術很順利,不會有事情的."我說.話雖然是如此說,心中也確實有點狐疑,真的一點都不痛嗎?

過兩天,給劉哥換葯的時候,再度確認一次,問他到底有多痛?"從來沒有痛過!"居然還是這個答案.仔細考量,為何以前我自己手術過後,疼痛不已;老實說,我當住院醫師的時候,反正知道手術後一定會疼痛,所以從未過問過,到底手術後的疼痛,會是什麼樣程度的疼痛?

注意到劉哥這件事情之後,從那時起,每一次手術完畢,患者回診的時候,我都會問問看,手術的疼痛程度,以及術後的疼痛.得到的,居然幾乎都是令人高興的答案:絕大多數患者,都說沒有疼痛,或是極少疼痛,爲什麼呢?

為何許多患者手術後不痛呢?我猜想,自從我在國外接受訓練,積極的參與顯微手術與各種精密的整形手術,外科的技術,確實是更上層樓,無論是切割或是組織分離,在整個的手術過程之中,組織的傷害,都減少至最小的程度,或許就是因為這個原因,手術後才沒有疼痛吧?

想想看,如果我們被木板抽打,雖然沒有切開組織,但是疼痛難當;反之,當我們不小心被極為鋒利的蘆葦劃過,切開一條血痕的時候,卻往往不會發生疼痛,就是這個道理.

同樣的道理,如果手術進行的過程中,組織傷害少,當然術後的腫脹程度,也也可能減少至最少的程度,消腫當然也就會比較快的多.

消腫快慢,不剛是美觀上的問題,事實上,手術後尚未消腫之前,受傷部位充滿了組織液,血液循環不良的狀況下,感染機率也勢必大為增高,如果可能,當然是希望消腫越快越好.

*清澈如水的東引二鍋頭

幫劉哥做過手術之後,,術後的順利,只換過一次藥,到了四ˋ五天後,劉哥的傷口就已經差不多痊癒了,已經開始淋浴.身體復原了,他又恢復了幹勁,領者我到處參觀.

"老弟啊,你喝酒嗎?"劉哥問道

"偶而喝一點"我說.

"侍從官,你去幫張大夫弄點二鍋頭來喝"說著ˋ說著,只見到侍從官手提一個水桶,裡面裝滿清水,上面漂浮著一個水瓢,送交到我手上.

"這是什麼,劉哥?"我說. "這就是東引最有名的二鍋頭"

舀了一瓢二鍋頭試試,感覺其烈如火,酒精濃度可真高!我平時偶而小酌一杯葡萄酒,眼看著這麼一桶好酒,竟然是無福消受,可惜!可惜!想到聽劉哥說,東引早年是海盜窩,大陸內地犯了案的罪犯,逃逸到這個小島上,搖身一變,成了大塊吃肉ˋ大碗喝酒的海盜.當我手持水瓢,品嘗二鍋頭的時候,雖然自知酒量不行,倒也著實體會到了海盜喝酒的氣氛.

*珍貴的東引水資源

到達東引的第一天,我就注意到,距離醫院不遠的地方,有一個泥塘,裡面少量的積水,呈現出帶有紫色的混濁反光.我問醫院院長,回答說,這就是我們平常的飲用水.哇! 難怪來到東引之前,學長就警告過,水質很差,一定要過濾後才可以喝.

東引指揮部附近,另外有一個水質比較清純的池塘,聽說是用來招待來訪貴賓用的水,因為儲水量少,其他官兵無法使用.劉哥雖然告訴我,可以過去洗澡,爲了省水,我只過去洗了幾次澡,其他時間,盡可能跟醫院的其他醫官,共同生活在一起.

這裡的空氣潮濕,夏天天氣又熱,運動完後勢必得洗澡.抹好肥皂ˋ沖洗乾淨之後,上床睡午覺的時候,隨手一搓,居然馬上就從身上搓下一些大力丸,真是莫可奈何.東引弟兄們,真是辛苦你們了!

過了三個月省水的日子,讓我充分的體認到,水資源的可貴.雖然支援東引的日子,早已經過了許多個年頭,直到現在,我還是盡可能的不浪費水,這也算是支援外島所學習到的心得吧!

讀書的大好時機

東引醫院規模不大,但是硬體設備不錯,除了地面的房舍之外,還有設置於堅固堡壘之中的野戰手術房.醫院中有時幾位少尉軍醫,都是各醫學院畢業,分發至外島服役的預備軍官.

醫院中有安排每天的門診,軍民患者頗多,我沒有被安排門診時間,而是隨時接受一般軍醫官的會診.遇見有難題的時候,這些年輕的軍醫官,會帶著病歷與X光片敲我的門,來向我請教,基本上工作算是很輕鬆.

派赴東引的時段,剛好是夏天,天氣酷熱,到底我該如何安排這三個月的時光呢?很快的,我就理出了頭緒.由於我即將在10月份參加整形外科專科醫師考試,正好利用這段時間,把須要讀的課本,作個完全的複習.

早在開普敦大學進修期間,我就已經唸完了的手外科學Operative Hand Surgery 剛好出新版,整形外科最權威教科書 McCarthy著作的Plastic Surgery,剛好又出版了新書,我全部購買帯過來東引;另外還買了新版Grabb & Smith 著作之整形外科學教科書,總計頁數有:

MacCarthy Plastic Surgery 一套八本,共計5556頁

Grabb & Smith's Plastic Surgery 一套兩本,共計1440頁

Operative Hand Surgery 一套兩本,共計2308頁

須要讀的三套原文書本,總計有9304頁,算一算,我須要每天唸完約150pages,才有可能把這些書本全部都消化.

就這樣,我每天一早醒過來,吃完早餐後,就開始唸書,中餐後小睡片刻,然後起床去指揮部打網球,回來繼續唸書,晚餐後再做當日的總複習.

三個月下來,每次有任何原因,耽誤了我的預定讀書進度的話,必定堅持於次日補完功課.支援東引前線工作完畢的當天,總算是順利的達成目標,依照計畫,把所有的書本逐字消化讀完,功力更上一層.

醫學原文書的閱讀技巧

許多人見到醫師用英文撰寫病歷,都覺得很羨幕,殊不知我們撰寫病歷,只是照本宣科的工作,沒有特殊困難之處.不過,閱讀英文教科書,或是英文期刊雜誌,從中學習本領,則是另外一回事.

閱讀英文教科書,尤其是外科學方面的教科書,要想得其堂奧,除了醫師本身的英文能力之外,確實還須要相當的天份.

我個人讀期刊或教科書的方法,是在研讀過程,心中模擬作者所描述的過程,假裝自己就是作者,用""來進行同樣的手術過程.所以當我唸完了某一篇文章,就等於我在心中,將這項手術,依照作者所描述的方式,已經完成了全部的過程.

這種在心中模擬的做法,固然須要極大的耐心ˋ花費及多的時間,但是累積多年的經驗之後,就會更駕輕就熟.往往在閱讀過程之中,我們可能會發現,作者刻意隱瞞所發表手術不理想的缺點,也有可能更進一步,體會出作者所沒有提及的其他心得或構想.

所以說,外科醫師依照教科書學習,就像是在地圖上按圖索驥,材質優秀者,等到對地圖熟悉之後,不看地圖,也能夠熟悉路況而自行前進,更優秀者,甚至可另創捷徑.

反之,能力及格者,就只得跟著教科書慢慢學習,下焉者則不在本欄討論範圍.

電休克昏迷吐血的戰士

在東引的日子,就在每日早上讀書,下午打網球,傍晚赴指揮部與劉哥吃飯的規律生活之中,一天天過去.劉哥不改豪爽的個性,每天在餐食上都想盡辦法,盡量變些新花樣來招待我,並且經常親自下廚服務,哥倆一起相處的樂趣無窮.

這一天,正在東引指揮部晚餐的時候,傳令兵來報,說是有一個士兵修理變電箱的時候,誤觸了高壓電,當時就吐血昏倒,心跳呼吸停止,被送到醫院去急救了.

驟然聽到這個意外,指揮官劉哥以下,每一位長官都立刻面露緊張之色.劉哥急促的對我說:"老弟呀,這真是養兵千日,用在一時啊,無論如何要麻煩你救救他!!"

火速趕到醫院探視,發現這位士兵胸部X-光片大片泛白,咳出鮮血,並且昏迷不醒,無法自行呼吸,幾位醫官們已經開始著手CPR工作.電燒傷是我的專長,但是東引醫院沒有血液氣體與電解質分析的儀器,也沒有加護設施,該怎麼辦呢?

還好醫院裡有一部舊的心電圖機器,還勉強堪用.於是我請幾位軍醫官負責,給患者掛上了林格氏液,並且每間隔幾分鐘,就做一次心電圖,而我就依據心電圖變化,來補充電解質,維持基本電解質平衡.

呼吸方面,則委派幾位軍醫官輪流擠壓氣囊,爲患者做人工呼吸.

由於外島地區無夜間導航設施,急救後送的直昇機,無法於夜間前來救援,換句話說,我的任務,就是在後送之前,維持患者的生存.壓力雖大,慶幸的是,指揮官劉哥,始終在旁支持我,直到夜深了,才回指揮部就寢.

責任重大,不敢就稍微打瞌睡一下,我跟眾醫官門徹夜不眠,終於熬到了天亮,而患者生命跡象穩定.救護直昇機的巨大聲響傳進耳際的時候,醫院門口也傳來劉哥的嚷嚷:"老弟呀,後送的事情,還是得委屈你親自護送回去!"我當然是義不容辭.

就這樣,在震耳欲聾的噪音中,由我護送者患者,直接送進了三軍總醫院加護中心.

下一班航艦是一週後,我利用難得的這一週假期,陪陪老婆孩子,中間再特別趕去三總加護病房了解患者進展,隨時向劉哥電話回報.一週後,搭上航艦返東引的同時,這位士兵順利恢復,返家修養.

直到現在,我仍然記不得這位戰士的相貌,只記得他裸著上身的背影.高壓電所產生的傷害,最危險的就是電傷當時,一旦順利拯救,後遺症基本上算是輕微的多,我祝福他,希望從此一切平安ˋ災厄全消!

外島基層經驗,豐富了我的人生,讓我滿載而歸

外島服務雖然僅只是短的三個月,對我來說,卻是人生當中重要的時刻.在這短短的3個月中,我全力以赴,紮紮實實地唸完了三套教科書,交到了指揮官劉哥以及好幾位長官為好友,更認識了一些年輕的基層醫官,結識成為終生值得懷念的好友.這是服務東引期間一位優秀軍醫官的來信(原文照抄):

 Dear Dr.張:

  兩個多月的相處,從您身上,學習的不單是醫學上的知識,更有待人處事的,以及對醫學執著的態度-令人印象深刻:

  真的,十分感謝,將來自己或許也因您開了一扇外科的門,而投身外科,也或許不,但無論如何,這段經驗令人有滿載而歸的感覺.

   最後,希望您

   事業 生活

   順心  成功

 

    XXX 敬上  80.9.7. 於東引

據云這位當年的優秀醫官,目前已經是某一級醫學中心的教授,公布這封對我讚美的私人信件內容,除了藉以表示我對這位同儕重視之外,更感激他當年的鼓勵,因而使我日後在醫學上更加努力,爭取更高的進境.

最近在臉書上發現,有位已經貴為主治大夫的學弟,因為要被下放部隊而鬱卒,感覺自己已經是主治醫師,卻被派去從事Intern的工作云云,似乎有點不爽,特別分享此文,希望能打打氣,互相鼓勵一番!