Sorry, you need to enable JavaScript to visit this website.

我在國外進修的經驗(第一集)

與眾不同的全職工作機會

為何申請南非開普敦大學,而不是美國的醫學中心

見到了比牛還要大的羊

英國系統的醫師職位與美國體系比較

進修兩年的鋼鐵訓練

值班第一天

首次面臨不禮貌的待遇

跟指導教授Professor Bloch 的爭執

醫學院畢業前,從未想到,有一天會成為整形外科醫師

照相技術對國外進修的幫助

開普敦大學整形外科部的訓練系統

兼任Consultants的會議與教學

學習美容手術的絕佳機會

外傷部(Trauma Unit)與急診部(Casualty)

醫學院支援我顯微手術實驗設備

開普敦大學麻醉部

成功顯微手術獲得最大報紙The Argus報導


*進修期間實際負責臨床工作,跟Fellow有所不同

2006年11月赴高雄醫科大學出席美容外科醫學年會,並且發表演講與同儕討論,會議中場休息的時候,再度有醫師詢問 "去開普敦大學當fellow,就能學到這麼多的經驗,實在不簡單",問我是如何學習的?

其實我去南非開普敦大學進修整形外科,到現在已經是十六年前的事情了.完成臨床訓練返國後不久,常常聽患者問到"怎麼會去非洲進修呢?"往往須要花一番唇舌,才能夠說明清楚,原來南非只是非洲南端的一個國家,而不是非洲.

以往大家對南非醫療水準極為陌生,我個人身為國內唯在開普敦大學整形外科完成訓練的醫師,身負著開普敦大學的十字架.只得競競業業ˋ戒慎恐懼的努力學習與工作,生怕努力不足,沾汙了開普敦大學的名聲.

或許是我的努力,多少讓較為努力的年輕醫師感受到不同的氣氛吧!所以常常有一些同儕,在準備出國進修之前,主動的向我請教,在國外學習的方法.因為這的原因,我決定乾脆把個人在開普敦大學進修的心得,以及一些相關的珍貴照片,一起在這個部落格詳述,與大家分享.

雖然早年有許多醫學先進都曾經出國鍍金,但是回國之後幾年之內,就再也嗅不出一點點曾經留洋過的氣息。名片上雖然印有"前X國XX醫院醫師"字樣,畢竟並未實際診治或手術過任何患者,所以雖然是出國進修,到底收穫多少?寶山是否會空手而回?關鍵還是在於個人的努力。

我的情況則有所不同,跟其他曾經出國進修的醫師相比,在國外進修的兩年之中,我有一些比較好的機會,是其他同儕比較難以獲得的:

*與眾不同的全職工作機會*

首先,我是於1989年,升任整形外科主治醫師後,立刻出國進修,所以在專業技術方面,我已經具備了一定的能力,知道如何選擇自己比較須要,以及適合自己能力學習的手術技巧。

其 次,我所申請的,是行政院衛生署舉辦的公費留學計畫之一 ,在出國進修之前,就已經透過行政院衛生署,申請取得了南非開普敦行醫執照,可在當地執業開刀。

當時申請國內整形外科醫學會專科醫師資格,必須檢附合格的 整形外科訓練醫院教授推薦函,以及檢附個人於訓練期間所參與或執行的所有手術紀錄、值班紀錄等文件。正因為為這需求,所以我在一報到的時候,就要求Professor Cecil Bloch 讓我佔正式編制,負責門診與住院患者的照顧,並且參加值班,完全參與開普敦大學整形外科部的工作,完全融入成為其中一份子,經過嚴格的訓練,獲得了人生寶貴的經驗。

當時,所有申請整形外科專科醫師資格者,都是經由國內醫學中心主任推薦,參加考試。我則是國內整形外科專科醫師中,極少數由國外醫學中心教授推薦,提出申請通過而成為整形外科專科醫師者。進修的兩年之中值班、手術無數,所累積的經驗,足以使我受益終生。

*為何申請南非開普敦大學,而不是美國的醫學中心

事實上,我早在1983年,就已經向美國醫藥援華會申請獲准,赴美國的密西根大學醫學院附屬醫院,進修眼科。當時密西根醫院的眼科教授也曾來信,告知我的進修計畫是,先當眼科Intern一年後,參加執照考試,再繼續接受訓練至總醫師為止。

由於當時我志不在眼科,而且內人又身懷次子,怕出國後難以照顧妻小,所以決定放棄這個好機會。

1989年出國前,有好幾次機會得以赴美進修,但是都是擔任Fellow 的職位,也就是所謂的"臨床研究"的職位,在與南非開普敦大學的進修ˋ可實際參與臨床工作的機會相比較下,統統也不再列入考慮。

直到1988年,我的總醫師任期將滿之前,幸運的申請獲准,赴南非開普敦大學進修兩年,踏上了我人生另外一個階段的進門瑼.

*開普敦大學*(開普敦大學上校園區)*(開普敦大學下校園區)*(Groote Schuur Hospital院區鳥瞰)*(開普敦大學醫學院)*(山腳下的Groote Schuur Hospital

"開普敦大" 對大家來說,或許未必熟悉,但是若提及人類第一例成功的心臟移植手術,則相信大家都會印象深刻。不錯!開普敦大學附屬醫院之一,1967年,人類的第一例成功的心臟移植手術,正是在開普敦大學附屬醫院的總部Groote Schuur Hospital舊醫院完成的。

開普敦大學並未因此成就而怠惰,在1991年初,我進修完成,準備離開南非的時候,報紙報導Groote Schuur Hospital的換心人數統計,每年換心手術50~80例,五年存活率超過85%.

當然。除了心臟外科之外,各科的蓬勃發展,也都吸引了許多歐洲國家醫師前來進修,甚至也包括美國醫師前來進修者。

南非的Medical & Dental Council很費心的印製了有關該國醫療制度簡介資料外,還特別派遣了一位資深退休的護理督導,在行政院衛生署大樓,爲我們準備去進修的醫護同仁,作為期接近兩個月的職前講習,內容包括Johannesberg General Hospital 以及 Groote Schuur Hospital 的各部門ˋ設施以及科別等,對於我們報到後的適應,以及語言方面的學習,有非常大的助益.

1989年2月14日,就在這個風和日麗ˋ滿天碧藍的正午十分,我初次來到這個陌生的國度.雖然在報到之前,我已經閱讀了不少有關這個國家風土文物的書籍,但是一下飛機,進入市區的一剎那,那種旣親切ˋ又陌生的感覺,突然的湧上了心頭.

由 於事先的協調安排,以及我們駐開普敦總領事館的協助,旅途一切順利.總領事館的楊高榮領事開車去機場接我與另外一位醫師,大約歷時30分鐘,我們進入了開 普敦市中心,感覺和風陣陣,街道乾淨而且了無一般大城鎮的背景噪音,只偶爾聽到大樓之間飛過來ˋ飛過去盪佯海鷗的鳴叫聲,以及計程車司機搶客人的喊叫聲. ---這就是我對開普敦的第一印象,也是在我腦海中,永遠也不會被磨滅的印象.

開普敦的城市規劃極為完善,海邊的景色優美,緊鄰著海岸線旁,不是綠地就是商店飯館,所以海邊的房價反而是最高的。開普敦海邊綠地)(台灣來進修醫師與護士海邊照相

見到了比牛還要大的羊

提著兩大件行李,一踏進古色古香的Claredon House大廳,感覺像是個似曾相識的地方,分辨不出這種景象,出現在我的夢境裡過,還是於電影中見過。

門 房派了兩個houskeepers幫我提了行李,直奔四樓,進入我的寢室Room 441.經過樓梯迴廊的時候,只見四周好些位金髮美女出沒,原來Claredon House 又被稱之為 Nurses' Home,是護士小姐以及護理系的實習生宿舍,四樓的部份房間,則保留作為外地來醫師的宿舍。

稍微熟悉環境之後,發現這些護士小姐以及實習 護士,對醫師都非常友善,沒有事情的時候,常常會敲門進來,主動找我聊天,我也樂得練習語文.

有幾次她們甚至邀約我到二樓打彈子,我跟她們至二樓,才發現 除了一面大型的英式彈子檯外,還有一間小廚房,裡面有烤箱ˋ冰箱以及每日換新的鮮奶ˋ奶油'果醬和麵包等,24小時供應,但是規定包括彈子檯及廚房設施 等,只有醫師可以享用,所以有時候護士小姐們夜晚肚子餓了,或是無聊想要打彈子,多會主動找醫師陪打,順便一起吃宵夜,不知不覺的,倒是培養出蠻好的交情.

從我的房間窗戶望出去,樓下就是通往市區的高速公路,高速公路的對面,則是開普敦大學野生動物保護區。高速公路旁整片的紅土斜坡向上延伸,緊接著就是大片的密林。沒事的時候,我喜歡憑窗眺望,看看出沒其間的動物。

有幾次,見到有計程車停在高速公路邊, 保護區內則有數頭"牛"來回行走。拿起網遠鏡仔細一看,才發現這些原來是"比牛還要大的羊",打電話告訴內人這個發現,她完全不相信這種事情,直到第二年,與兒子們一起過海到了開普敦,親眼見到,才相信,羊是有可能比牛還要大的!

*英國系統的醫師職位與美國體系比較

美國醫院系統中,職位最低的是實習醫師,通過執照考試以後,進入臨床工作,成為住院醫師Resident,逐年升級為R1,R2,...R6等,年資根據各科不同須求決定。

住院醫師的工作,包括床位患者照顧,值班以及擔任主治醫師的手術助手。一般來說 ,除非是主治醫師所交待的小刀,否則住院醫師不能獨當一面,負責會診或單獨決定手術的。

住院醫師接近訓練完成年資的時候,就可以升任為某科的總住院醫師Chief Resident,擔任急診手術、急診會診的負責醫師。

升任主治醫師以後,則全權負責處理並指導臨床工作。主任則為所有主治醫師中,所挑選出的行政主管。

開普敦大學附屬醫院採英國醫院系統:

住院醫師稱為HousemanIntern,指的是醫學系的畢業生,在尚未決定專科科別之前的工作職位,這個職位,相當於美國的住院醫師Resident

。通常擔任Houseman滿三年以上,才被准許申請進入特別專科,接受專科訓練,以獲取經驗與資格,參加專科醫師執照考試。

由於擔任Houseman薪水也不差,並且不須要獨立負責患者的診治,所以有些醫師在滿三年之後,不願意申請專科進修,被稱之為S.H.O.(Senior Houseman),在開普敦大學附屬醫院中,也有人擔任S.H.O.超過十年以上,卻也還樂在其中,不想改變者。

Registrar準專科醫師,比住院醫師高一級,指的是完成住院醫師訓練,準備申請專科醫師資格者。

Registrar的工作,相當於美國系統的總醫師,值班當天負責所有的急診手術與會診業務,平時除了當助手,協助主治醫師工作之外,還必須獨立處理自己於會診中所接受的病例。(張國華醫師主刀時候,手術助手、護士、麻醉醫師、麻醉護士幫忙現況)

以整形外科來說,通常必須至少服務滿三年以上的住院醫師,才有資格報名申請進入科內,成為Registrar,Registrar工作滿三年,才有資格報名參加整形外科專科醫師資格考試,通過後成為主治醫師Consultant



*我進修期間的職位 *

由於我是領國家公費留學,換句話說,我不領開普敦大學薪水、不佔當地院的職位缺額,所以說實在的,在我報到的時候,Professor Bloch為了如何安排我的職位,確實是有些傷腦筋。

Professor Bloch 是當屆的整形外科理事長,本人相當聰明,初次見面,就要求我對整形外科部的所有同仁,作個簡單的自我介紹。利用這個機會,我在幻燈片中show出我曾經做過的手術,包括各種顯微手術,並且說明台灣的醫療體系,順利的獲得教授的信任,任命我為Registrar並且立刻開始了與全部Registrar一起擔負起整個科部的辛苦工作。(張國華醫師參與整形外科部務會議一角 )

* 進修期間的工作內容ˋ兩年的鋼鐵訓練*

報到的頭一個星期,就開始了值班的工作.整個整形外科部中,區分為一般整形ˋ顎面整形ˋ燒傷整形ˋ小兒整形ˋ美容整形與手部整形外科等六大科別,所有的病床,則分別在開普敦大學所附屬的三所醫院Groote Schuur Hospital, Red Cross Hospital以及 Woodstock Hospital之中.而我們Registrar則共計有八位,每位Registrar平均每3~5天,就必須輪值一班.

每一位Registrar的工作內容:

1. 值班當天24小時內,在上述三所醫院的整形外科急診手術或處置,以及當天所有的會診.值班日在這三所醫院之間,都必須開車往返,在高速公路來回奔馳,所以 常常在一個醫院剛開完刀,要開車離開之前,都感覺有些猶豫,怕一離開,等下又會有緊急會診或是有其他cases來院急診,因此又須要再度開車回來,而值班 當天,原先屬於自己的門診及手術等工作,仍然必須照常進行,值班的壓力,可見其一班.

開普敦大學的外傷急診業務,到底有多忙呢?我只要舉一個例子,內行人就能夠約略估算出來.剛是在Groote Schuur Hospital的外傷部門,每年因為胸腔外傷插胸管的數,就達到6000支,平均每天要插近廿支胸管,更不用說其他的數間醫院業務

2. 負責每週的固定門診,以及輪流跟隨ConsultantsProfessor 的教學門診.

3. Registrar 門診或會診所 收病患,由Registrar負責進行手術;Professor以及Consultants所收案例,則由Registrar負責安排ˋ協助進行手術,並接受指導.

由於我是在國內完成整形外科住院總醫師的訓練ˋ升任主治醫師以後才出國進修,一開始看到開刀房的schedule,感覺每日所排的刀,幾乎都是我已經熟練的手術,心中有一點猶疑:我該依照原先計畫,繼續擔任Registrar值班開刀呢,還是乾脆請調成為fellow,那就只須要看自己不熟悉的手術,節省下來時間,還可以多做研究或是讀書?

然而,如果是做這樣的決定,那麼,國內整形外科醫學會所要求的手術以及值班紀錄,可就無法完成了!想到這兒,不得不把心一橫,決心就好好的做兩年的Registrar吧!

回想起來,真的很慶幸我當時我所做的選擇.一旦實際擔任臨床工作,責任與學習之間,似乎就不再存有清楚的分界線,而辛苦工作的同時,往往意外的獲得到許多額外的心得.

舉例來說,如果當天的手術都是隆乳ˋ眼皮整形這類常見的手術,而我的身份如果是fellow,那麼很可能我就會不進開刀房,而躲在圖書館中看書到訓練截素為止.但是因為我是Registrar,須要實際負責所有的事情,所以不管是喜歡還是不喜歡的手術,都必須從頭到尾親自參予,因此反而有更多的學習機會.

雖然是常做的手術.在手術過程之中,往往會有須要思考或討論的地方,這就是學習的機會;偶而也會碰到手術較為不順利的情形,而這個節骨眼,卻是學習判斷的最佳良機,如果是擔任fellow,那就再也無緣學到這些臨機應變的本領了.

*值班第一天*

我是已經升任整形外科主治醫師以後,才出國進修的,當然對一般的整形手術,以及急診處置,都具備了一定的經驗,但是在此處畢竟國情不同ˋ案例不同,除此之外,又還有語言不通的問題,所以第一次值班,當然是緊張萬分.

為了應付不能預知狀況的急診手術,我準備了好幾套的整形外科最新教科書,帶去開普敦,放在我的宿舍中.每逢呼叫器一響,我就先去電問清楚是何種案例,然後趕緊飛快的在書本上,將各種可能的情況,都快速的閱讀一遍,然後再去外傷急診部看診處理.

這樣一來,我所學習的機會,無形中就自然擴大了.怎麼說呢?舉例來說,外傷急診部如 果call我,告知有個眼皮撕裂傷的病人急診,我就必須在最短的時間之內,研究清楚,眼皮撕裂傷的各種情況,以及面臨最重情況的話,可能的處理或手術方式 等.有時候在見著了患者之後才發現,實際情況並不是很嚴重,但是在來到外傷中心之前,臨陣磨槍所記下來的各種解決方法,卻是歷久彌新,難怪古人說,臨陣磨 槍ˋ不快也亮!

這樣的學習方式,等於是在每次面臨手術之前,都事先演習一遍一樣,不但對我的臨床經驗,產生了莫大的幫助,而且親自負責處理病人,電話中事先了解情況的須要,都增加了我與患者溝通的語言能力,如果我是擔任Fellow的話,恐怕就不會有這麼好的學習機會了.

第 一天值班,剛好我也必須負責開刀房的工作,忙碌中除了必須接受外傷急診部的呼叫之外,還得處理其他科別會診整形外科的住院病例.算一算,除了原先就屬於我 所負責的病床工作與手術之外,第一天值班,我一共被呼叫了27次,24小時中開車於醫院之間穿梭,再加上行走ˋ問路,一天之內,兩腳竟然磨出繭來.

*種族歧視問題*

我是在1989年2月~1991年1月之間,在開普敦大學附屬醫院進修兩年整.1993年,開普敦大學整形外科部與國際美容外科醫學會,合辦一項盛大的國際美容外科醫學研討會,我也在該會議中,發表一篇演講.舊地重遊,感觸良多.

在會期當中,抽空去探望幾位台灣前來進修的醫護同仁,大家同聚一堂,感覺十分窩心.其中有位年輕些的外科醫師,看起來卻是悶悶不樂.一問之下才知道,原來他已經有好幾個月,都沒有上刀了.原因是聽說,有次上刀的時候,與主刀的Consultant有言語摩擦,受到主刀醫師的譏諷,從此憤而不再上刀當助手.

也有人因為在學習過程之中,感覺執刀醫師大小眼,都不放刀給他,因此而產生提早結束訓練計畫而返家的念頭.

有人曾經問我,是否遭遇過種族歧視,或是不平等待遇?事實上,在世界上的任何一個角落裡,都可能有種族歧視的情形存在.若是不信,我們不妨捫心自問,我們在街道上,願意與風度翩翩的白人聊天呢,還是喜歡跟來自東南亞地區,膚色漆黑的外籍勞工應酬呢?

為何有一部分文明國家的人們,不喜歡接觸東方人?其實有其根本原因是:東方人喜歡聚集大聲喧鬧,無禮而且不尊重旁人,衛生習慣不良,在加上語言不通,試想我們如果面對具有這麼多缺點的外籍人士,會如何看待呢?

我們有許多人,看不起外籍勞工,不正是因為他們之中,有許多人有這樣的缺點嗎?但是實際的情況,看起來與我們之間的差異,也僅不過是五十步與百步之間罷了!

開 普敦早年是屬於英國殖民地,所以全面英化的情況相當明顯.在開普敦進修期間我注意到,在街道上行走的時候,如果有人行走或慢跑超越我,往往都會小聲的說聲 "Excuse me",進出門口ˋ進出電梯,幾乎從無例外的,都是由男士來禮讓女士,位女士開關門,而女士們一定不會忘記說聲謝謝.

反觀台灣的我們,即使是時至今日,我所見到的,卻還是令人失望的事實:市場上ˋ百貨公司中,偶爾被人擦撞擠壓,幾乎從未聽見過"對不起"這句話;進電梯門的時候,如果主動地為不認識的女士開門ˋ關門,更是難以聽見禮貌的感謝聲音---如果說外國人對我們存在有種族歧視,我認為,寧可說是我們的粗俗言行,導致別人看不起我們,我認為這是我們大家今天應該面對ˋ而且感到汗顏的實實.要想洗刷掉被歧視的恥辱,恐怕還應該從加強自己的能力,與改善個人禮貌ˋ生活習慣著手.

*首次面臨不禮貌的待遇*

第一次的外傷急診手術,對我來說,不只是印象最深刻的手術,也是我首次面臨不禮貌待遇的經驗.

那一天晚上,外傷急診部呼叫我說,有一位市區外救護車送來的急診病例,胸部被刺一刀,胸腔外科醫師正準備急診手術,因為患者同時有做手腕砍傷的問題,問我是否可以同時縫合受傷的韌帶與神經?

我 開車到達外傷急診部,在急診部開刀房外刷手的時候,看見胸腔外科醫師正在鋸開患者的前胸骨骼,等我刷好手進入開刀房,胸腔外科醫師已經一面在做心臟裂口縫 合工作,一邊取出跳動的心臟上,插著的一把尖刀.手術檯周圍,圍繞著一圈的工作人員,有一組是開刀房護士小姐,一組人員則是屬於麻醉部的醫護同仁,其餘則 是一些胸腔外科的觀摩醫師,以及圍觀的Fellows.

聽說這位患者,是在城市外跟人械鬥,手腕被砍傷ˋ前胸被刺一刀,被救護車送了好一段路進城,才抵達這所醫院的外傷急診部.聽到這兒,真的不得不佩服開普敦大學的緊急救護功能--如果這件兇殺案是發生在台灣,我們的急救能力呢?

"你是幹什麼的?" 突然間有人問道,原來是負責的麻醉師突然問我話.

"我是整形外科Registrar, Dr. Chang" 我回答.

"你給我站開" 這位麻醉醫師非常無禮的說.

突然間,我感覺心中極不舒服,雖然我是來進修的醫師,可是對這樣的無禮,該逆來順受嗎?該罵回去嗎?還是乾脆氣憤離開手術房?一瞬間,在我心中閃過了好幾種可能.

"來這邊的目的是什麼呢?千萬要沈住氣,不要與人發生爭執,影響了我的學習機會" 此時唯一支持我撐下去的,正是在心中,詢我問自己的這句話.

於是我決定,暫時不動聲色,聽從麻醉醫師的要求,乖乖的站往一旁,觀看手術.

"你是從哪裡來的?"麻醉醫師突然想到問我.

"從台灣來的"我回答.

"台灣?是哪兒?" 他說.

"呃,相當遠, 在亞洲,搭飛機需要23小時呢" 我說.

就在這個時候,胸腔外科醫師,已經縫合好患者的心臟及胸廓,完成了他們的工作,於是麻醉醫師開始指揮說:"整形外科醫師,你過來患者的右手邊開始工作吧!"

我不理會他的話,開始按部就班,要求開刀房護士小姐,依照我的須求旋轉手術檯,將右手至放在手術房中較為寬敞的一側,並且要求護士小姐架上手板架,幫助我抬高患者的右手臂開始消毒.

消毒好手臂以後,雖然麻醉醫師提醒我,如何包紮手臂的方法,我只是要求護士小姐,依照我的須求,送上來三條無菌中單,簡單又有效率的把整條手臂,好好的包紮在無菌區內,並且綁好止血帶,將右手臂中的血液完全趕走後,開始在乾淨的傷口內進行手術.

"嘿,我發現你包紮手臂的方式比較能做到無菌包紮,而且比較省時間呢!"麻醉醫師說.

"謝謝你的讚美,現在我來負責手術,所以麻煩你幫助我,我須要你站在病人的左手邊負責麻醉,我坐在病人右手臂的頭側開刀,Houseman則坐在我的對面幫忙." 我說. " 這個手術時間,約需要兩個小時,要麻煩你維持這段時間的麻醉"

就這樣,從我執刀的一刻開始,我變成整個手術進行的主導者,而剛剛趾高氣揚的麻醉醫師,此時則客客氣氣的聽從我的要求,協助我的手術.手術中,頻頻的向我詢問台灣這邊的風土人情.

手術順利的在兩小時之內準時結束,縫好傷口ˋ包紮好,打好石膏以後,麻醉醫師過來握手自我介紹,雙方客客氣氣道別.從此,不論何時,在醫院中只要遇見這位麻醉醫師,很遠ˋ很遠的距離,就會見到他高舉手臂笑著問候說"Hi, Dr. Chang, How are you?"

這件事情中,我學習到對阿豆子打交道的經驗,就是要鎮定下來,以能力或誠意來贏得對方的禮遇,而非是意氣用事ˋ勾心鬥角來賺取表面上的勝利.

*跟指導教授Professor Bloch 的爭執*

初進入開普敦大學整形外科部工作,一方面是民族情緒作用,另外一方面也是個人自尊心使然,我全力以赴的做好Professor Bloch所交待的每一件事情,也確實的獲得到了他的信任.

每每與教授一起手術的時候,他都讓我擔任第一助手,而且幾乎每一台手術,他都讓我完成一半的工作,而他則於另一側近行另外一半手術.有時候手術完成以後,甚至告訴護士小姐說"我縫的這一邊,要貼上紙膠帶,Dr. Chang的一邊縫的比我好,不需要再貼紙膠了".

醫學院常常都會有來自歐美各國的名教授蒞院訪問,演講完畢之後,再示範手術.通常安排客座教授進行手術的時候,Professor Bloch 都會指派我為第一助手--所有外科醫師,都體認過在學習過程中,當第一助手的重要性.曾經出國留學過的醫師則更是了解,能在國外上刀,當第一助手的機會,確實是不多的,尤其是客座教授通常都是舉世有名的醫師,這種機會,更是人人羨慕ˋ可遇而不可求的.

Professor Bloch對我的指導,非常熱心,也很親切,但是跟隨著他學習了快半年的時候,我發現了一個問題: 如前所述,開普敦大學整形外科部,細分為六個分科,而我近半年以來,完全是跟著Professor Bloch學習"一般整形外科", 而非是與其他的Registrars 一樣,每三個月就輪入一個不同的科別學習不同領域的經驗.

我心裡十分的矛盾,難以對Professor啟口要求轉入他科工作.後來鼓足勇氣向教授提出幾次要求,卻皆碰了軟釘子.拒絕我請求的理由,往往不是某某同事要考專科醫師,某某同事排了輪休,就是勸説我安心留在一般整形外科學習.

眼看將來這兩年的進修生涯,弄不好就會真的待在一般整形外科幹到底,終於有一天,我決定了鼓足了勇氣,與Professor Bloch翻臉.

那一天,如同往常地,Professor Bloch安排了整天的手術.一早上,我們一起在手術房外刷手的時候,我忍不住衝口而出

"Professor,我感覺我現在的學習方式,讓我浪費掉許多的時間"

"為什麼這麼說?"Professor Bloch說.

"因為我每天都是做一樣的事情,我希望學習到新的東西" 我說. "另外一方面,我出國前來進修,在這邊每停留一天,回國之後,就得多服務兩天,我感覺這樣工作下去,對我來說,犧牲太大."

"那麼你希望怎樣?" Professor說.

"我希望能進入其他所有整形外科的領域學習" 我說"如果可以的話,我希望下個月,能夠到Red Cross Hospital,進修小兒整形外科"。我之所以提出如此的須求,是因為聽說,紅十字醫院的兔唇裂顎整形技術,歷史相當悠久,而且患者來自全國各地,兔唇裂顎的整形技術,獨步全國,如果我的兩年進修時間,完全跟著教授學習一般整形外科,而放棄其他的學習機會,豈不是入寶山而空手回嗎?

"問題是,Gary kode下個月要到約堡考專科醫師,Don Hudson則已經排定下個月休假,假如你調往Red Cross Hospital工作,那麼我這邊就會有人力短缺的問題了."教授說."這件事情,還是以後再說吧!"

到了這個時候,我心中已經了解,此刻我所面臨的選擇,是要好的外交關係,還是個人的生崕前途?看起來,二者只能擇其一了.

下了刀,我立刻電話聯絡好,趕到醫療部主任的辦公室求見,告知了我的來意.

"你確定希望這麼做嗎?我雖然可以幫助你調動,但是世界是這麼的小,你跟Professor Bloch 將來仍然會有許多的照面機會的,這樣做,是不是會為你帶來不方便,你也確實需要重新考慮一下的." 醫療部主任說.

"呃,我了解這個決定的重要性," 我說,"可否冒昧請教您,是否有子女呢?"

"當然,我有個女兒,而且我內人幾個月之前,還曾經因為手指受傷,請你高診過呢!有什麼指教嗎?" 醫療部主任說. 不錯!此時我突然想起,兩個月之前,確實是是曾經有位Medical Superintendent打電話給我,謝謝我為他的太太順利的完成了手指的手術.

"我所想要說的是," 我說 "如果您將女兒送至國外唸大學,你希望讓她有機會學法文,可是學校方面則因為英文班缺學生,而要求她讀英文,那麼您認為,誰該尊重誰的意見呢?"

"當然是應該以家長的意見為主啊!" 醫療部主任說.

"那就對了!" 我說 "以我的例子來說,我們國家出錢,送我來進修,那麼您認為,我該依照貴院的要求,待在醫院所指定的科別呢,還是由出錢的一方,也就是我們國家的須要來決定呢?" 我說 "而我們國家當然是會尊重我所做的選擇的"

"我明白你的意思了." 醫療部主任說 "我會辦理這件事情的,你放心吧!"

在回來整形外科病房的路上,整形外科部的秘書小姐Ivon就呼叫我,告訴我Professor Bloch要我去他的辦公室.

"國華,你現在就去Red Cross Hospital 報到吧!" 揮揮手,Professor Bloch 說,看起來神情是有些沮喪."很感謝您!" 我說.

當天我就驅車趕往Red Cross Hospital,開始學習包括兔唇ˋ顎裂等各種先天畸形的整形手術,在這兒,我首度遇見了手術細膩的老師Des Fernandes 跟他學習,而這個學習的經歷,在我往後的人生中,產生了極有價值的影響,在本欄中,往後會有繼續說明.

直到今天,回首往事,我仍然感覺,當初的決定,雖然確實是有些失禮,但是對於人生的得失而言,畢竟所得到的,遠勝於所損失的,應該算是值得這麼做吧!

令人意外的是,往後Professor Bloch 反而對我是更加禮遇,雖然我在Red Cross Hospital 工作, Groote Schuur Hospital總院這邊有國外的客座教授示範開刀的時候,教授仍然會客氣的問我,方不方便過去那邊擔任客座教授的第一助手?我猜想,大概是我以往當助手的時候,表現還不錯吧!

我是1989年2月14日到開普敦大學整形外科部進修,1991年元月離職.回到台灣一年後,秘書Ivon打電話到台灣告訴我, Professor Bloch 希望我能郵寄一張大張的照片給整形外科部,好張貼在辦公室裡.回國兩年後,開普敦大學整形外科部,舉辦一個世界美容外科大會,我也趁這個機會,舊地重遊,同時在會議中演講一個題目.

Professor Bloch久別重逢,顯得格外親切,還特別致贈我一個廣口磁盃,上面印繪著開普敦大學的校徽,並且有" spes bona"的字樣.Professor Bloch 特別的為我解釋說" spes bona 的意思,就是 永遠光榮,我希望你能夠以開普敦大學為榮."

看起來,Professor Bloch確實對以往發生在我們之間的不快,已經諒解了.從這件事情,我了解,也學習到西方人對事不對人的認真態度,也對Professor Bloch的胸襟,感到崇高的尊敬.

*醫學院畢業前,從未想到,有一天會成為整形外科醫師*

在 醫學院唸書時代,我的志願是想要將來做心臟科醫師;實習時期,則變成對婦產科特別有興趣,原因是我發現,婦產科各種手術學習起來,似乎並不複雜,應該是有 把握學得會;而當時婦產科的各種荷爾蒙問題、不孕症等問題,又有諸多須要突破之處,換句話說如果選擇了婦產科,將來進可攻、退可守,就算是沒有良好的機會 進修學習,也還可自行開業存活,這是我當時的想法。

等進入臨床,申請將來的執業科別時,才發現問題很不簡單:公家醫院裡,一個蘿蔔一個坑,選擇志願的原則,不是你想要做什麼科,而在於醫院須要你做什麼科!

就這樣,我陰錯陽差的進入當時毫無興趣的外科,毎兩個月輪流至一般外科、骨科、泌尿科等各科工作,一直到兩年後,決定申請固定做整形外科,從此才算是大事底定。

*成為整形外科的專業照相師*

決定做整形外科以後,首先所面臨的最大問題,就是爲患者照相的技術問題.在此之前,我只會使用傻瓜牌相機照,但是身為整形外科醫師,幾乎所有的整形手術,都須要照相存證,而照出好的相片,其目的不僅只是為了清楚的紀錄手術內容,更是將來醫學會演講所需要的重要資源.

所以一旦確定,將來準備踏入整形外科這個領域之後,第一件事情,就是先要把照相技術練習成功。到書店遍尋照相有關的教科書,記憶中一共買了八本書來研讀。閱讀照相原理、光圈、採光等等技術,才知道,原來同一件物品,由不同的人來照相,結果竟然可有極大的差異。

那麼,同一位患者、同樣的手術,經由不同醫師的手術,差異豈不就更大了嗎?這是進入整形外科領域之後,第一件令我警覺的事實。

學會照相技巧之後,發現當時的主任,似乎照相並不內行,於是毛遂自薦,希望整形外科的案例,都由我來照相。於是以後的數年中,我雖然是整形外科住院醫師,由於都是我在管理患者的照片,我反而比主任還要更清楚每一位患者的狀況以及滿意度,統統都作為我個人學習的參考,可說是獲益良多。

以後每次整形外科醫學會的演講,如果輪到本院報告,主任就要我找患者資料準備,由我來代表演講,不知不覺的,原先面對諸多老前輩、專家演講會怯場的現象,也逐漸的消失了。

每次照完相,整理患者幻燈片的過程中,除了經常會發現我本身照相技術方面的缺點之外,往往也會在面對患者術前、術後照片思考的時候,又會突發奇想的想到一些新的點子,應用於下一次的手術中。沒想到,照相居然也會是促進我在整形專業上進步的一門學問。

*照相技術對國外進修的幫助*

進入開普敦大學進修的第一個星期,剛好Professor Bloch在醫學院中有授課,帶著我一起去課堂當助教。professor Bloch是一位口才優秀的教授,不論手術原理與過程,都講解的十分生動,授課的幻燈片,也製作的十分精美、令人讚賞。

上完課回醫院的路上,教授問我有沒有疑問?我問他:

"請問您的幻燈片,都是自己製作的嗎?" "都是醫學攝影部門的人幫我製作的" 教授回答說.

"您對於患者的照片品質,都感覺滿意嗎?"

"如果您同意,不妨讓我來爲整形外科部來做這個工作"我說"因為我在國內工作的時候,我的主任所做的presentations內容,也都是我在負責編排幻燈片,而且科裡的患者幻燈片,也都是我在整理."

"好呀!我正缺乏這樣的助手,那麼你以後就負責幫我爲患者照相,你可以整形外科部的名義,向醫學攝影部申請每個月所需使用的幻燈底片.所有的照片,你可以自己保留一份,一份則留在整形外科部的辦公室中." Professor Bloch 說.

從此以後,我以一位外國進修醫師的職位,卻獲得了其他醫師所沒有的特殊優待,有機會盡量拍攝所有整形案例的照片,而且由醫院來提供免費的幻燈片ˋ免費爲我沖洗裝框.

在 此附加一提的是,當時由於南非上在被經濟制裁階段,所以電器用品ˋ相機ˋ底片以及沖印照片等,價格都幾乎是台灣同類產品的兩ˋ三倍之間,由於底片以及幻燈 片製作都不須要我個人花錢,因此我可以放心的將有意義的案例,通通納入我的收藏,沒有經濟上的後顧之憂,回國之後,也才有那麼多令人羨慕的有趣案例,以及 美麗的開普敦風景照片,與國內同儕共享.

*開普敦大學整形外科部的訓練系統*

開普敦大學的整形外科部,對整形外科醫師來說,可說是一個完整的訓練中心.除了Groote Schuur Hospital為整形外科的本部之外,燒傷中心與病房,在Woodstock Hospital,小兒整形部門,則在Red Cross Hospital,在上述的每一個醫院中,都有固定的Consultants負責工作與教學。

整形外科本部除了整形外科的Consultants之外,另外有兩位牙科出身的Consultants專門負責與口腔有關的顎面整形工作.我們Registrars須要輪流跟刀當助手,除了學習到一些顎面骨折ˋ顎面整形美容手術技巧之外,我還意外的學會一些拔牙的技巧,也拔掉了不少壞牙呢!

除此之外,開普敦大學另外有手外科醫學部,當時是由手外科主任Mr. Martin Singer領導。手外科有5位Consultants,其中一位是整形外科出身,其餘四位則是骨科出身。手外科部裡頭的Registrars則是由整形外科部與骨科部的Registrar輪流進來工作與接受訓練。

*兼任Consultants的會議與教學

開普敦大學整形外科部多年來,有一個在我們國家來說,算是極為少見的傳統,就是退休離開醫學院的資深Consultants們,對整形外科部的持續貢獻。

整形外科部平時每週就固定有一次的醫學期刊閱讀討論會,一次的臨床案例研討會,以及固定的查房工作。除此之外,每個月一次的整形外科部大查房,除了本部所有人員外,並且邀請所有已經出去執業的Consultants共同參加查房討論。

邀請已經出去開業的同仁回來查房,有好幾個好處:

1.出去執業的醫師,可以持續的接觸醫學中心重建案例,與少見或新的病例,溫故知新。

2.開業醫師與醫學中心保持良好互動,必要時可以醫學中心為後盾,轉送有須要住院積極治 療的患者。

3.醫學中心因為有更多的資深前輩加入查房,可從而獲取更多的經驗與知識,造福患者。

4. 更重要的是,接受訓練的醫師,可以有更多、更好的老師教導,學習更迅速有效。

在查房的過程中,資深開業的Consultants充分尊重Professor 的意見,Professor也對這些前輩極為尊重,大家一起來查房問診,並且不時的提出一些問題,"電"Registrar們,提供了我們很有趣味的課程。

除此之外,另外一項有趣的安排,稱做"consultant's club",兩個月一次,由每一位consultant輪流邀請Registrars全體,到家中去開會,會議的型式不拘,主要是討論與專業有關的各種問題.在這種會議中,所學習到最多的,除了專知識之外,就是每一位Consultant的 風采與自信.

等兩年進修期滿,回到台灣,我所想到的第一件事情,就是向當時的主任建議,請退休出去開業的前醫師回來一起查房、教學,可惜沒有幾次,就見到不樂於見到的狀況,冷場解散了。華人社會,註定的就必須維持這種心胸狹窄的天性嗎? 想到這兒,不禁令人怨歎不已!!

學習美容手術的絕佳機會--天時ˋ地利ˋ人和 !

正因為有機會與在外開業的Consultants們於會議中見面,所以才有機會談到私人醫院'診所的業務內容,幸運的,讓我除了在教學醫院的工作之外,還能夠到外面的私人院所,學習美容整形手術的技巧.

在國內訓練的階段,總醫師以及總醫師以下的醫師,平時不得隨意離開醫院,等於是"以院為家",所以稱之為"住院醫師",真是名符其實的住在醫院中.

在開普敦大學附屬醫院則全然不同,除了值班ˋ手術以及門診等固定的工作之外,每個人何時該做什麼事情,完全是可以由個人自行決定.也有的Registrarc還在上班時間內,交代同事幫忙cover後,就公然的開車進城去shopping,在院方來說,倒不算是被禁止的行為.

所以在認識了這些開業的Consultants之後,非常珍惜這樣的學習資源,通常只要把該做的事情做完,我就可以利用時間,至各私人醫療院所當助手,學習美容手術.其中經常前往學習的私人院所共有三家,就是New Land Clinic,由一位牙科出身的顎面外科Consultant 經營,專門從事顎面整形與咬合矯正工作.另外兩家醫院則分別為Constantiaburg Hospital以及Leuvendal Hospital.

New Land Clinic是棲身於開普敦市區最大超市二樓一個診所,距離開普敦大學約僅10公里左右,前往學習算是相當方便,但是其他兩所醫院則稍微遠一些.

Leuvendal Hospital 的距離約15公里,最遠的是Constantiaberg Hospital,距離開普敦大學約25公里.我平均每個星期內,須要往返這幾家院所約兩至三次,都必須開車經過高速公路前往,慶幸的是,兩年中雖然偶爾會被醫院呼叫,但是多能以電話安排解決,還未曾有過任何一次被呼叫後,必須親自返回醫院處理的事情,這大概多少須要一些運氣吧!

天時ˋ地利ˋ人和的大好機會

前面提過,開業的Consultants與我們整形外科部的關係,十分良好,所以事實上,每當開業的前輩們須要助手幫忙的時候,都是透過整形外科部的秘書Ivon小姐來安排的.Ivon通常會挑選再Consultant指定時段中,比較沒有事情的Registrar前往幫忙.

私人院所的美容手術,都是自費項目,而且價格不斐.按照規定,我們Registrar前往私人院所擔任第一助手,可以獲得手術費的15%作為助手費,所以Ivon必須平均分配助手機會給每一位Registrar.這樣的制度,在開普敦大學整形外科部,已經是行之多年而未曾改變過.

但是就在我報到之後,這種均分機會的現狀,發生了極大的改變:

1. 就在1989年,南非的護士小姐鬧罷工,Nursing Council 則發公文至各醫療院所,聲明各主要手術的第一助手,應該由有照醫師擔任,鄭重要求護理人員,應該拒絕擔任第一助手.這紙行政命令的影響是,各私人院所,向各醫學中心借調Registrar擔任助手的需求,明顯增大.

2. 由於財政緊縮,Professor Bloch 開會要求所有的Registrar 說"既然你們是利用上班時間前往私人院所手術,所得的助手費,就應該屬於整形外科部所有"---如此一來,幾乎每一位Registrar 對於外出當開刀助手的事情,都變得興趣缺缺.

因為這個原因,我成為開業Consultants最常邀請的第一助手,也從而學到許多的寶貴經驗.講到這兒,順便一提的是,其實能到私人整形診所當地一助手,固然是好差事,可是對於在外開業的醫師來說,請我過去幫忙,可說是有條件的互惠,而不是單方面的施或受的關係.

我經常去Constantiaberg Hospital幫忙的Dr.Bernard Price就跟我說過:"Dr..Chang,你每次幫忙我當助手,手術做的好,傷口縫合的都很不錯,事後患者都讚美我的手術做得不錯.其實,我請你們每一位Registrar來開刀,都很注意你們的能力,如果你的能利差些,我很可能早就不會請你來了".

幸運的是,在開普敦待的兩年中.當過助手無數次,還好沒有被老師們拒絕過.

到底第一助手在手術其實中做些什麼事情呢?

1. 第一助手常常需要在主刀者下刀之前,安排患者的擺放位置ˋ了解手術內容以及主刀醫師的須要.

2. 主刀者作切割ˋ分離動作的時候,幫助主刀醫師拉鉤ˋ縫線以及剪線.

3. 較為複雜的手術,須要由第一助手與主刀醫師於兩處手術範圍同時進行手術,以節省手術時間.

4. 當手術中出現難題的時候,第一助手是主刀醫師討論手術內容的軍師.

5. 指導第二助手ˋ第三助手以及協助刷手護士安排手術台上的器械.


*爭取值班費*

在本文中我曾提過,與外國人的相處之道,基本上雖然應該保持謙虛,但是在某些事情的原則方面,似乎卻又不得不爭取,值班費的爭取,就是其中的一個例子.

開普敦大學是公家單位,所以大家的待遇都不高.整形外科部的Registrars除了基本薪水之外,另外每個月還可支領值班費約相當於新台幣一萬多元,由於值班費是依照編制發放,而我是編制外的進修人員,所以我雖然是跟大家一樣的值班,卻領不到任何補助費用.

在開普敦大學的工作形態,與國內醫療院所截然不同:我們值班的時候,幾乎超過一半以上的急診ˋ會診,刀須要開車前往,例如我們整形外科部所負責的Groote Schuur Hospital, Red Cross Hospital, Woodstock Hospital三個醫院之間,都必須開車往返,所以我值班一天下來,不但領不到值班費,反而得每看一次患者或每開一次刀,就倒貼一次的汽油錢,對我啟不是太不公平?

當然,假如我是來當fellow,只是開車來回學東西,自己花汽油錢,是天經地義的事情.但是事實上我是跟所有的Registrars一樣當班工作,卻只有我領不到值班費,這豈不是崎視待遇嗎?於是我開始寫信到南非的Medical & Dental Council反應這件事情,幾經折衝,院方終於同意給付我因為會診ˋ急診ˋ手術等原因,開車從家中至醫院,以及醫院至醫院間的汽油費用,算法是估計我的座車Toyoto Cressida 2.0L每公升汽油約跑6km,乘上當天的里程數.

這樣算起來,每個月申請汽油補助費用,大略也跟其他Registrar的值班費差不多,總算是爭回了一點面子.所爭取的錢雖然不多,但是一來多少有些民族主義情結,另外一方面,也算是為了以後從台灣來進修的醫師鋪路,相信這些努力還是值得的.

外傷部(Trauma Unit)與急診部(Casualty)

來到Groote Schuur Hospital的急診患者,統分為外傷與急症兩大類,外傷患者通通送往外傷部,一般的疾病等,則送入Casulaty急診部.其中外傷部有四間規模齊全的大開刀房以及兩間小開刀房,急診部則有兩間開刀房,都是可以立刻位患者手術的場所.

至於什麼樣的患者,該看急診部,哪些患者則該進入外傷部,後送的救護車急救小組人員,倒是分的很清楚.毫無疑問的,一般的內科急症,當然是應該由急診部 醫師來處理,但是如果有患者身上長了大膿包並且發燒,雖然屬於外科病例,卻應該由急診部醫師而不是外傷部醫師來處置.

前文曾經介紹過,我到外傷急診部手術的情形,其實目前台灣衛生單位也在嘗試,由資深的主治醫師,輪流在急診室值班的制度,但是說真的,內行人很容易的就可發現其中的問題:許多醫院的急診室,是由所有各科的眾多主治醫師中,每天由一人值班,負責指導急診住院醫師的業務.這種安排,雖然大致上有內ˋ外ˋ婦ˋ兒科的差別,但是如果以外科來說,值班主治醫師的專長,卻往往無法涵蓋全部的範圍.

譬如說,像我本身是整形外科主治醫師,如果今天是我輪值急診室,前來急診的不是整形外科的事情,而是胸腔貫穿傷害,或是膀胱破裂,我該如何處置呢?

也 有的醫院規模較為齊全的,號稱各科主治醫師每天輪值急診,但是這些主治醫師當日卻必須負責門診ˋ手術,並不是守在急診室中,像這種情形,如果有位心臟被刺 一刀的患者被送進急診室,須要的是數分鐘之內,就能夠在現場位他開胸手術的團隊,在台灣的急診室中,卻仍舊須要由值班醫師聯絡主治醫師到場,那麼這位患者 的命運,又將會是如何呢?

開普敦大學的外傷急診部,是與急診部完全不相干的部門,單純只接受外傷患者.外傷急診部的醫師,從主任教授ˋ主治醫師ˋRegistrarsHousemen都有齊全的編制.而且採八小時三班輪值,值班人員至少分成四組:

1. On duty:值班時間完全守外傷急診部中,一分鐘都不得離開.像這樣的嚴密值班方式,才真正能夠在最緊急的狀況下,充分的發揮效力.我曾經親眼目賭胸部被刺傷患者進入Trauma Unit的瞬間,值班醫師以一大筒優碘藥水直接潑在患者前胸,在Trauma Unit 開刀房中,立刻就將胸廓鋸開救命的景象,那種效率,見過的人永遠難以忘懷.

2. On call: 隨時待命,有緊急狀況時呼叫,則須於半小時內趕到外傷急診部.

3. On stress: 二線待命

4. On leave: 休假

看看人家的設施以及充分的人力,我們要想趕上他們,確實還須要一番努力.


龐大的麻醉科人力資源(開普敦大學麻醉部 ---http://www.uct.ac.za/faculties/health/departments/anaesthesia/staff/)

從開普敦大學進修返國之後,許多人問我,到底開普敦大學怎樣?我回答說:"你有看過急診室的春天影集嗎?開普敦大學的外傷中心,忙碌的程度,或許有該影片中急診室忙碌情況的三倍以上".

的 確,我在開普敦大學進修的兩年中,真的是被密集的訓練.記得我出國前,在空軍總醫院服務的時候,當時就自己認為,我們醫院的手外科水準,在國內來說,應該 算是名列前矛的.因此,初到開普敦,選擇進修科別的時候,當時竟然膚淺的跟教授說"我打算學習兒童整形與美容整形,手外科可以不必去" .

等 到自己身歷其境才發現,自己當初真的是坐井觀天.舉例來說,我在國內的醫院工作時,固然手外傷急診案例非常多,但是手肘以上大口徑神經離斷的案例,一年當 中,頂多約有個位數.反之,在開普敦約3~4日值班一次,每次值班,少說也會碰見這種粗神經切斷的案例兩ˋ三個以上,所以縫合經驗極為豐富.

工 作半年以後更發現,往往有當初因為外傷而神經ˋ肌腱被割斷的案例,經過我仔細縫合,數個月以後,又在原處被砍斷,前來急診,又被我接手縫合者.這種難得的 機會,使我得以親自目視檢驗,我當初縫合神經與肌腱的癒合情形---這種寶貴的經驗,在國內其他同儕來說,恐怕是可遇不可求的吧!

一個醫學中心的外科水準,往往可以從麻醉部的人力,看出一點端倪.讀者可進入上述的麻醉部網站查詢,就可發現開普敦大學的龐大麻醉部人力!整個麻醉部門,有教授以及consultants超過40位,Registrar超過40位,專職的麻醉醫師,就有近百未知多, 另外還有其他staffs,想想看,要供養這麼龐大的一個麻醉部,這個醫學中心的手術數量,又該是如何?

復健醫學部的不同理念

開普敦大學的復健醫學部,工作情況非常特殊,與國內的復建醫學工作團隊,待在辦公室等待患者上門的做法,有極大的不同.

1.積極ˋ主動ˋ殘忍在開普敦大學總院Groote Schuur Hospital中,每年剛是因為血胸ˋ氣胸而至外傷中心插胸管的案例,就超過了6000個.由於這類患者眾多,所以通常不須要住院,在外傷中心插上胸管之後,留在外傷中心觀察兩三天之後,就趕出醫院了.我因為工作關係,幾乎每天都必須經過外傷中心,每天都見到有物理治療師,帶領著十幾廿名插著胸管的患者,在外傷中心裡頭做體操,態度極為嚴格.

2.靈活的理念運用

醫學院支援我顯微手術實驗設備

赴開普敦大學進修之前,我在國內已經完成了整形外科的基本訓練,所以一般的整形ˋ重建手術,甚至包括斷指重接ˋ腳趾移植至手指以及其他顯微移植手術,都已經算是相當熟練了.但是,學習是沒有止境的到了一個新環境,更應該溫故而知新,我的學習過程才會完整.

基於這樣的想法,一到整形外科部報到,當Professor Bloch問我,有什麼需求的時候,我馬上就向他提出動物顯微實驗的要求,沒想到他竟然爽快的答應了我的請求.

原來這時候,Professor Bloch也正擔任南非整形外科醫學會的理事長,醫學院方面,對於各科部發表文章的要求壓力也相當大,所以Professor Bloch也正好利用我的能力,幫助他完成一些動物的顯微實驗準備發表.

於是,從我報到開始,醫學院的動物實驗室裡,每個星期四的下午,就變成我固定工作的場所.

進去動物實驗室工作之後才發現,實驗室的經費ˋ人力真的很充分.我的工作主要是在小白鼠身上,畫上記號,切下一塊皮瓣,然後以顯微手術,將皮瓣縫合回去.縫合回去的方法,分為數種:動脈接動脈ˋ動脈接靜脈,或是動靜脈反接等等,再觀察術後恢復的情況做下紀錄.

實驗室中還有注射用的樹脂,在血管反接的情況下,如果皮瓣存活下來,還可注射樹脂入皮瓣中的血管,然後將小老鼠皮半分解破壞,只留下存留在血管中的樹脂,這樣一來,就可以清清楚楚的觀察到,所有血管循環的完整路徑.

這 樣的觀察,臨床上有何意義呢?我們將一塊皮瓣,移植至身體上其他的地方,固然是好主意,但是,這塊皮瓣到底可以摘取多大面積呢?就可以從血管內注射樹脂, 清楚的了解,我們所摘取的這片皮瓣中的血液循環範圍,也正因為我們對每種皮瓣,都有這樣的了解,所以臨床上有需求的時候,我們可據以考量選擇適當的皮瓣使 用.

由於做顯微手術的時候,小老鼠不須是在完全穩定的狀況下,手術才得以進行,實驗室中,另外有專任的動物麻醉師幫助我,負責手術中小白鼠的全程麻醉.

就這樣,每週一次的定期顯微手術訓練,讓我獲得痕紮實的經驗,受益良多.即使到今天,每當我進行較為精密手術的時候,想到當初Professor Bloch的成全栽培,仍然感動萬分.

在動物實驗室工作一段時間之後,跟實驗室的主任也算是比較熟識了,無形中,彼此的了解,也進展到一定的程度.

由於動物實驗室每年都舉辦一次顯微手術訓練班,由各臨床科別選派醫師,接受為期一週的顯微手術訓練.我在整形外科部的同事Keven Millar也報名參加,但是年度名額已經額滿,於是動物實驗室的主任跟Kevin說:"你去跟Dr. Chang說說看,如果他願意擔任努的指導老師,我就同意你這次參加接受訓練."

聽到Kevin跟我說起這件事情,內心感覺有些飄飄然.Kevin Millar是開普敦大學醫學院畢業的醫師,我只是外國前來進修的醫師,本地醫師的顯微手術訓練,卻須要經過我這位外國醫師的同意,這固然表示我的顯微手術,.已經達到令實驗室主任滿意的程度,從另外一方面想,其實也可以證實,他們已經不把我當作外人看待了,這就是我感覺快樂的原因.

成功顯微手術獲得最大報紙The Argus報導

在開普敦留學的兩年當中,最令我感到驕傲的一件事情,就是我曾經成功的完成一項艱難的急診手術,將一位女學生,因為車禍而撕落的臉頰皮肉,順利的以顯微手術成功縫合的經驗.這件事情於1990年8月11日,被開普敦第一大報The Argus大篇幅報導,這也是我的人生中,最值得驕傲的事情之ㄧ.

這 個手術的難度,真的是非常的高.在進外傷中心,我剛剛看到這個患者的時候,完全沒有把握可以順利完成這個艱難的手術.患者是位17歲的白人女高中生,在放 學的途中,遭到一輛疾駛而過的小汽車撞擊,女學生整個人撞在擋風玻璃上,腳踏車的車把手敲在右臉頰上,把右臉頰上的一塊皮肉給拉扯了下來.

女孩子的右臉頰血肉模糊,清洗乾淨之後透過右臉頰的這個洞,可以清楚的看到露出的牙齒.像這種情形,勢必須要以顯微手術,將撕落下來的皮肉縫回去,但是有可能嗎?我曾經做過臉頰的局部解剖,知道這個區域內,血管的口徑都非常的纖細,恐怕是難以如願縫回去了,我這麼想.

等患者進入了手術房,一切準備就緒,只有硬著頭皮上場,盡力而為.不知道是因為平時我勤做顯微手術實驗,還是因為上帝的照顧,居然很順利的,就找出了這一小塊皮肉中的微細血管.

仔細的把血管分離好才發現,這一組動靜脈的口徑,只有手指動脈口徑的三分之一大小--這真的是個難度極高的考驗,因為通常斷指重接,在許多整形外科醫師來說,都已經是難度相當高的手術,而這塊皮辦的血管口徑,大約只有0.3~0.4mm大小,難度可想而知.

或許有一點國家民族情節自尊心的加持吧!在心中,我自己偷偷告訴自己:我一定要成功,決不能漏氣! 花了三個多小時,竟然順利的救活了這塊切割下來的臉頰!成功的完成了這個艱難的手術,眼看著臉頰上這塊蒼白的皮肉,因為血液循環的建立,而再度紅潤起來,整個開刀房中的工作人員,一瞬間歡聲雷動起來。

五天以後,該是準備拆線的時間了,病房的護士小姐通知我說,有報社的記者想要採訪我與患者,原來是開普敦地區最大報紙The Argus的特派記者 。由於這真的是一項不容易的手術,來自台灣的我,能有這份榮幸,在外國為自己的國家打下一點知名度,當然也就義不容辭的,接受訪問,刊登於報紙上

湊巧的是,因為台灣方面,有廠商向南非進口海豹,引發南非環保人士的抗議,在各大報紙,大篇幅的報導。到處都聽到關於華人的負面言論。由於我的這次成功手術的報導,竟然成功的緩解了醫院中,許多原本對華人醫護人員的無形壓力,這是我努力完成這個手術的時候,所始料未及的。

關於1990年南非的海豹事件,幕後的真相是:

由於南非沿海的海豹數量頗多,每一頭海豹平均每天必須消耗掉超過20公斤的魚類,所以南非政府長久以來,都維持一個Seal Clubbing計畫,就是每年用棍棒打死6000頭海豹,以維持海洋的生態平衡。

殺死海豹的工作,都是由南非政府招標,由私人公司開價投標。以往得標的金額是,私人公司每殺死一頭海豹,政府補貼該公司6元南非幣,後來競爭激烈,價錢降至三元,等台灣商人也進場投標的時候,居然變成每殺一頭海豹,由台灣商人,付款給南非政府。

為甚麼會有這樣的事情?因為台商殺死海豹之後,除了海豹的皮肉用途之外,還可用來製作海狗丸,銷售全球。

有這麼好康的事情,南非政府當然是樂觀其成,把這個生意,交給台商去做。可是問題來了,這可是件檔人財路的事情,於是生意受到影響的南非商人,聯合起來,對媒體宣稱,台灣商人為了獲得海豹的生殖器,製作春藥,所以大量的屠殺南非的海豹。

於是各地抗議遊行不斷,民眾甚至到我們的著南非史館抗議遊行。平常熟悉的超市工作人員等,甚至於在醫院 裡工作的醫護同仁,一霎那間,好像都突然的不友善起來。

在 手術房手術的時候,台灣人的作風,也成為大家手術中聊天的話題。有一回正在開刀,教授突然對我說:"聽說你們台灣漁民都是用流刺漁網捕魚,兩艘距離數公里 的船,中間拖曳整片的漁網捕魚,三下兩下,就把所有大魚、小魚都一往打盡了,是這樣嗎?"由海豹事件,接著又有流刺漁網的爭議事件,大家好像突然間才發 現,台灣人的不好。

我為臉頰受傷急診女孩,成功完成困難的顯微手術,被報紙報導之後,在醫院裡,好像突然之間,就打開了這個僵局。 走廊中、餐廳裡,不論認識與否,總是聽到許多人們向我祝賀或談論到我的手術。除了感覺榮幸之外,我感覺自己為我們的國家,也貢獻了一份力量。

就在我的工作ˋ學習一切都漸入佳境的時候,已經到了八月底,兒子們即將在台灣開學,所以內人訂好了機票,準備帶孩子們返回台北.

由於舉家待在這兒已經近一年,家當頗多,再加上所購買的名產等,我真的十分擔心,到時候行李超重,如何運上飛機?

後來想想,把心一橫,將所有的行李分別裝箱打包,送去機場再說,如果到時候出境有困難,我打算全部都帶回宿舍,再想辦法.

到了機場check in的時候,我很客氣的告訴驗關小姐說:

"我太太與小孩子先回台北,我再過四個月回去,如果你覺得,她們這次所攜帶的行李太多,可以留下來,讓我四個月之後,再想辦法."

" 我認識你,你不是報紙報導那位成功完成顯微手術的台灣醫師嗎?"她笑著說:"謝謝你為我們所做的一切,讓我看看,我能怎麼做?"

"唉呀" 行李過磅之後,她大聲驚呼:"隨身行李不算的話,", "剛是託運行李,這些已經是279公斤了哩!"

'"算了", " 今天的旅客不算頂多,我就幫你忙,算是過關了吧!"

就這樣,憑著報紙的報導,驗關小姐做了一個極大的人情,讓內人與三個小朋友,託運279公斤的行李回台北,加上每個人隨身的背包等等,要不是這位善心小姐的通融,還真的不知道該怎樣帶回台北?

內人與犬子們,從1990年一月到開普敦,直到八月底返回台灣,一家人在此的生活趣事以及零零碎碎的經歷,將會在第二集中,與大家見面.