壓砸傷之後的危險情況

有一位車禍受傷的患者,臉部及四肢多處血腫,諮詢時後要求,希望能夠儘早進行疤痕修補工作,我的答案是,暫時不行,先保持冰敷,投與預防性抗生素與外用消炎藥膏,等傷勢穩定以後再說.

為何須要等待?這是因為皮下組織受到壓砸傷之後,狀況尚未穩定之故.在往後等待的時間裡,可能原先看起來受傷嚴重之處,會逐漸恢復,而不須要進一步手術整修.反之,有時候外觀上看起來沒有明顯傷害的地方,等待數天之後,卻產生了局部壞死的現象.

依照這種變化看起來,是不是等待幾天,等水落石出之後,再行決定,是否須要擴創,或是進行進一步的手術,比較恰當呢?反之,如果看診當時,就能夠判斷出即將發生的不良變化,則須當機立斷,馬上做適當的處理.

在此,我與大家分享,醫學院畢業以後,臨床上的特殊案例:

大拇指的壓砸傷

1984年間,我在台北空軍總醫院外科部擔任R2,也就是第二年的住院醫師.當時住院醫師嚴重不足,有相當長的一段時間,整個外科部,也只有四位住院醫師,負責所有的急診手術與病房值班.這種現象,往壞處想,當然是感覺被操的牛馬不如;往好處想,則可說是海闊天空,各種急診手術,個人所學到的經驗,遠勝於其他教學醫院或醫學中心的住院醫師,這是毫無疑問的事實.

然而,在忙碌的急診工作中,畢竟有些超過個人能力所能夠勝任的手術,一位年約卅歲勞工大拇指的壓砸傷,造成我這位菜鳥醫師終生難忘的痛苦經驗,也對自己的前途產生了極大的啟發.

很清楚的記得,那一天是星期日,急診室通知,有一位青年勞工,加班工作時,不小心讓機器將右手大拇指給夾傷了.到了急診室,檢察患者,也照了X光片,發現患者的左大拇指血色正常,開放性骨折,合併有肌腱斷裂,於是送進手術房,進行緊急手術縫合.

手術房中,將壓斷的拇指骨頭吻合,用細鋼釘穿透固定,並且將離斷的韌帶與肌腱縫合妥當,打上石膏,一切順利,自己也很滿意.手術完成的時候,已經是午夜時分,於是交代護士小姐,將患者送回病房.

手術後約8小時,也就是星期一早上,主任帶領著我查房,查到病房盡頭,看到這位患者的右大拇指時,不禁嚇了一跳:

"拇指怎麼是黑的?"主任說

"報告主任,"回答說"昨天晚上顏色是粉紅色的"

"昨天是紅色的?"主任說"可是現在是黑色的,你昨天晚上為什麼不馬上向我報告?"

"昨天晚上真的還很正常..."發生了天大的問題,真的不知該如何是好?

"你知道吧,如果這個大拇指保不住,病人可以告你的,你知道嗎?"天哪,主任居然在患者面前,說出了這句話! 注視著患者發黑的大拇指,心裡想,該怎麼辦,該怎麼辦呢?萬一告上法庭,前途會怎樣?會不會判刑?

"可不可以請主任幫忙處理?"低聲哀求著說.

"不行,我早上沒空，查完房,等下就得看門診"

"那麼下午好不好"哀求說.

"下午我必須去看公保門診"主任回答說.

"那明天早上呢.."還未說完,主任就憤怒的說"明天早上這根大拇指就完蛋了!"說完，就再也不理會人，繼續前進其他房間，查看其他的患者。

查完病房之後，主任真的去看門診了，留下焦躁不安的張醫師。到底該怎麼辦呢？當時整個醫院之中，整形外科主任，是唯一有能力進行顯微手術的醫師，他拒絕了我的請求，目前唯一能做的，只能等待患者的大拇指缺血壞死，之後，切除大拇指，將是唯一的結果。恐懼中，腦筋中急速的陝過了好幾個念頭，自問自答：

 是否可以拜託其他醫學中心，商請資深而有顯微手術經驗的醫師，前來本院跨刀協助？

 ---不可能！第一，外邊請醫師來開刀，一定須要透過醫院主官核准，換句話說，還是須要透過主任這一關，看以來是萬萬不可！

----天下沒有白吃的午餐，從外邊請資深醫師，不要說這個小R，恐怕沒有這麼大的面子，就算是能夠偷偷地進行，還不知道得付出多少代價才行，恐怕未必能負擔得起的，更何況，真會有人答應這麼做嗎？

是否可以考慮，直接將患者，轉院送至有顯微手術設備的醫學中心？

----萬萬不可能！因為轉院須要經過總醫師以上的資深醫師來決定，當時整形外科，除了一個主任之外，沒有主治醫師，更沒有總醫師，要想將患者轉院，除了要有醫院接受之外，還必須經過主任的批准，應該是不可能吧？

想到此處，把思緒沈澱下來，在沒有任何顯微手術的經驗下，甚至連顯微手術的助手，都從來沒有擔任過，可是經過冷靜的思考之後，決心要由自己來解決這個問題。

腦海中漂浮過，在醫學院四年級的時候，榮民總醫院神經外科部主任，沈力揚教授曾經於上課時，放給同學們看的一段教學錄影帶，內容是他在顯微鏡頭下，為患者吻合微細動脈的鏡頭。無論如何，這回必須憑藉著自己這樣的印象，嘗試不可能的任務！

送了手術schedule給開刀房，不一會兒，患者已經麻醉好，房手術室中，只有資深的護士趙小姐一人，兼任刷手護士與手術助手的職務。沒有親自進行過顯微手術的經驗，這個外科菜鳥,甚至還不清處，如何操控手術用顯微鏡。

幸運的是，趙小姐是資深的開刀房小姐，清楚知道，操控顯微鏡的機關，例如不同踏板，控制鏡頭的上下移動，或是左右移動等的功能，折騰了好一陣子的時間，菜鳥醫師才總算有了一些些頭緒，開始上路工作。

顯微鏡之下，雖然可以將人體的血管放大，達到40倍之多，可是相對的，手中的 顯微器械，任何一丁點的移動，也會放大40倍，所以絕對不能容許有任何的抖動。

第一次在高倍顯微鏡頭下，檢測自己的手術縫合動作，此時已經完全將先前的恐懼，拋開於腦後，專心的剝離、找出血管縫合，終於縫合完成，原先顏色變黑的大拇指，在一瞬間，突然的紅潤起來，多麼令人感動的變化！醫師手術立竿見影的效果，在顯微手術成功瞬間的成就感，真的令人好瘋狂ˋ好感動！就因為這麼一個挫折，而使一位菜鳥醫師的人生，提早進入一個全新的領域！

手術完成之後，看看時鐘，整個過程進行了兩個多小時，對於第一次經驗的菜鳥來說，在這麼短的時間之內，完成了這項艱難手術，算是十分難得的結果。

下午下班之前，再過去看患者的情況，拇指顏色紅潤，患者神態輕鬆，並不知道，救回他的拇指，人生中第一次嘗試的顯微手術，也是個人第一次成功的顯微手術經驗。

整形外科主任查房的時間，是每個星期一、三、五的早晨。到了星期三的早晨，主任再度查房的時候,見到患者粉紅色的大拇指,大吃一驚說:

"诶,你找誰來幫他手術的?"

"報告主任,是我自己做的手術"回答說.

"你自己?"一付不相信的眼神,主任懷疑的說,接著就扭頭前進,開始巡視其他的患者.

從那時刻起,每次查房,查到這位患者床位的時候,沒有聽到主任再討論他的病情,但是每一次查房,都很仔細的檢查,大拇指的血液循環狀況.一星期多之後,確定患者母指的血液循環沒有問題,骨骼固定也很好,順利的出院了.

經過這件事情,學習到了三件事情:

1.壓砸傷很可怕,不論是壓砸何處受傷,都要考慮,受傷之後三天之內,隨時會有情況變壞的可能.

2.從這此手術的經驗,我認識了自己在整形外科領域方面的潛力,知道這是一條適合自己走下去的出路.

3.更重要的,今後無論任何手術,一定要有自行解決難題的能力,而不可老是期望旁人伸出援手.

回想起這件事情，雖然心中餘悸猶存，但是對於當時這一位主任的做法，卻心存感激。將心比心來設想，或許他當時真的誤會，以為我明明發現患者情況不對，卻不向他呈報，因而耽誤了病情。至於發生問題以後的做法與態度，我甯可說，所謂嚴師出高徒，正因為他當時的嚴苛要求，我才有今天，不是嗎？

小姨子麗華小姐的下肢血腫

 大概是發生在1986年間的事情,住在南部的小姨子麗華,因為騎機車受傷,兩條大腿都腫脹起來,疼痛不已.住進空軍總醫院我的床位之後,先進行擦傷部分的每日患藥工作,大約十天左右,總算大部分的擦傷,都已經結痂癒合,可是兩腿的瘀青血腫,卻始終都沒有消退.

到了受傷後約13天,兩腿的瘀血部分,已經開 始變柔軟了,於是我安排小姨子手術,進入手術房後,將兩條下肢徹底消毒乾淨,開始感覺到困擾:到底該要如何處置呢?如果不處理,腫脹的兩條腿,有可能發生感染,可是如果切開引流,在小姨子的兩條腿上,豈不是會留下明顯的疤痕嗎?

當時國內抽脂技術尚未風行,我也從未見過抽脂機,更別說是觀察抽脂技術了.我當時所想像的計畫,就是設法在小姨子的臀部,疤痕比較能夠隱藏的地方,做一處為小的切口,然後用外科的抽吸管,伸進傷口去,將血塊抽吸乾淨.

這原先只是我的構想,沒想到抽吸過程相當順利,小姨子並未感覺到痛苦,我居然把大腿中的數百C.C.大量淤血,給抽吸乾淨了.這是第一次嘗試,用抽吸方式,大量的吸除積血,也等於是我一生之中,第一次的成功抽脂手術練習.

公車輾過少女的小腿

同樣是車禍受傷的另外一位患者,卻有不同的命運.

她是年紀還未到20歲的女性患者,外科輪值不同的科別或是病床,醫院的制度是每兩個月輪一次.輪到我照顧這位患者的時候,前面一位照顧這位患者的住院醫師 交班時候告訴我說"這一位患者,就是車禍時候受到一點輕傷,差不多都好啦,沒啥事情"

詢問患者的病史,發現這個女孩子,是一位女工,在路上行走的時候,被大公車輾過兩條小腿.來醫院急診的時候,發現兩條小腿有多處的擦傷,經過治療後,已經幾乎完全都痊癒了,現在小腿皮膚上,幾乎沒有見到任何外傷的瘡疤.

雖然是如此,可是奇怪的是,患者常常抱怨,走路的時候小腿無力,而且走動時會產生疼痛的現象.還好病床並未達到滿載的程度,於是讓患者繼續留院觀察.

到了受傷後第22天,奇怪的事情發生了,原先已經癒合,像是健康的小腿皮膚,突然之間,好像是上過妝的臉,被雨水沖刷過一樣,顏色變成斑斑駁駁的,好好的皮膚,居然一塊塊的開始剝落下來.

 原來這位患者的小腿,背大公車輾過之後,雖然表皮的傷勢已經痊癒,可是深部的肌肉受到碾壓後,產生了看不見的組織壞死,這些壞死的組織,逐漸結疤收縮,壓迫到了小腿中的血管,造成循環不良,因而發生了遲發性的肌肉壞死.

確定患者的病因之後,將患者送進手術房,把壞死的皮肉通通切除,天哪!沒有想到,切除下來的皮肉,居然毫無血跡,就像是切除煮熟過的瘦肉一般.

此後,數次的切除死肉括創+植皮,弄得醫師護士都人仰馬翻,患者也是苦不堪言,共計又花了個吧月,才把患者的植皮工作完成,順利出院.

我從這個患者身上,所學習到事情:

不論是疤痕整形或是美容整形,保持最佳血液循環,是最優先的選擇方向.這個概念,讓我的患者,獲得了更加的手術品質.