更正疤痕整形錯誤觀念--續貼中

外傷急診縫合案例的說明,請看下面這一位案例的顏面外傷，確實是非常的嚴重，不是嗎？我們看看右圖，恢復的不錯，疤痕幾乎已經完全都看不見了。

這麼好的疤痕整形效果，是那一位醫師所作的手術呢？答案可能會讓大家驚訝的是，根本未曾做過任何的疤痕整形手術！這一位患者受到右側顏面的壓砸傷，導致右側顴骨凹陷骨折，筆者本人，當時正是他的主治醫師。

 

手術內容：經由太陽穴區的頭皮的一個小切口，伸進特殊器械，將凹陷的顴骨，給拉頂出來。受到挫傷砸爛的右臉頰傷口，則僅只是給予外用抗生素治療。

 

站在整形外科資深醫師的專業立場，我們必須說明的是：一位患者，就算是臉部砸的稀爛，痊癒後疤痕極為不明顯，並不能夠代表，是他的主治醫師的功勞，或者是在疤痕整形方面，有特殊的技術。

相對的，如果患者疤痕凹凸不平，或是與皮膚紋路交錯，甚至影響五官形狀者，在整形外科的專業立場來說，那才是真正的挑戰擂台。

成功的急診縫合整形手術範例--張國華醫師擔任總醫師期間的急診縫合整形手術

左圖:患者臉頰被人以美工刀,割穿左側臉頰. 右圖:張國華醫師於急診手術時,立刻進行Z-整形術縫合傷口

 

左圖:傷口縫合後12小時照像          右圖:手術後11個月追蹤照像

 

除疤藥膏的效用

    

問題一:拆完線醫生建議擦"美德mederma"凝膠,其中不懂onion萃取物及Allantoin的作用幾轉~想請問專業的醫生,他們個別的作用機轉為何?是否推薦美德來當作去疤的產品呢?

  

答:根據維基百科全書 Wikipedia, the free encyclopedia有關Mederma的報導原文如下：

Mederma is an onion-extract-based topical gel produced by Merz Pharmaceuticals[1] of Greensboro, North Carolina. Mederma's marketing claims it can make scars "softer, smoother, and less noticeable"[2]. A 2006 published peer reviewed research article indicated no statistically significant change in hypertrophic scar appearance from products of this type.[3] However, a 1996 study into the therapeutic values of onion and garlic found that they may act as an anti-inflammatory and bacteriostatic[4] and in 2002, researchers found that Mederma improved collagen organization after injury in rabbits.[5]

張國華醫師補充說明：簡單的說，許多類似產品，都聲稱對疤痕有治療效果，但是也同時有許多專家持相反意見，認為並無強而有效的證據，可證明這類產品，對疤痕治療，或是疤痕預防方面，與不使用這類藥品相比較,具有更明顯的療效。

以筆者個人的臨床經驗，疤痕去除的有效方法，最重要的部份，還是醫師的臨床處置。精準的切割、張力最小的縫合，加上患者手術後的配合照顧，才是理想結果的保障。

問題二:

之前到藥房探聽,據說矽凝膠系列的除疤產品不錯用,其藥膏成分只有單一成分Polysilosane,據其藥師解說其藥膏的作用機轉為擦上藥膏後先使原先傷口結痂部位的膠原蛋白溶解,而促使人體再重新製造膠原蛋白,藉此得到可以使疤痕較不明顯的效果

到這裡,想請問醫師

1.此藥膏作用機轉是否真的如那位藥師所說?膠原蛋白與纖維蛋白應該是不一樣的東西吧?
2.到底此藥膏的成分是否真的有淡疤的效果存在?其使用時機是不是在拆線的當天就可上於縫合處或提早使用於其他擦傷但已經先結痂的傷口呢?

查了很多的資料,但個人專業知識有限,麻煩請專業的醫生回答,感激不盡!

 

答:理論上來說，Polysiloxane gel用於預防疤痕增生的原理，是藉著凝膠的黏著力，以物理原理來壓制疤痕，藥膏本身不會被吸收，因而不具任何的藥理作用。

維持疤痕於最穩定狀態，是避免疤痕增生最確定有效的辦法。然而，預防疤痕的矽膠，到底效果如何呢？

鑑定的方法很簡單，將除疤凝膠塗抹在疤痕上面以後，拉扯局部皮膚，如果感覺得到凝膠對抗性的牽扯力量，那就表示有效;反之，局部皮膚拉扯完全不受到影響，則表示這個藥膏的效果極為有限。

個人經驗，臨床上預防疤痕張力，最有效的是透氣紙膠帶與自黏矽膠片，效果遠勝於各種外用藥膏。

疤痕該按摩嗎 ?

 常常有來自其他院所的患者問我："常常按摩疤痕，是不是會讓疤痕變得更平整？"這真是個荒謬的說法！

如果醫師要求你在疤痕上貼紙膠布，目的是什麼呢---藉著貼緊的紙膠布，減少疤痕所承受的張力而已。那麼用力按摩疤痕，是增加還是減少疤痕的張力呢？這個道理，一想就會明白其錯誤之處。

就筆者的經驗來說，疤痕須要按摩的情況極少，我們大致歸納如下：

1.傷口內有縫線，尚未癒合堅固者，絕對禁止按摩。

2.疤痕紅腫、癢痛者，按摩反而會加劇這些症狀，延後疤痕成熟的時間。

3.突出性的蟹足腫，如果注射了類固醇，局部按摩與加壓，有助於蟹足腫萎縮。

4.極少數的狀況下，為了避免疤痕收縮，所導致的攣縮變化，可於醫師的指示之下，進行按摩。

所謂消疤針

一般來說,所謂的消疤針,指的就是注射類固醇.
在組織病理學上來說,注射類固醇可以壓抑纖維母細胞的分裂繁殖,所以阻止疤痕突起的變化,然而，這種藥理作用，卻可能延緩疤痕的成熟穩定時間,所以如果考慮再度進行疤痕整形,建議避免注射,否則有可能會延緩傷口的癒合時間、產生微血管擴張、局部低色素反白，以及產生注射部位凹陷等候遺症，這都是不利的影響.

雖然整形外科醫師經常使用這種藥物,我們必須說明的是:類固醇是壓制蟹足腫增生,最後、也是最不得已的辦法,但非唯一辦法,也不是最好的辦法.

依據筆者個人的經驗,使用類固醇的原則是:

1.局部注射類固醇,可以有效抑制局部細胞分裂與組織增生,但是沒有理論依據，臨床上也沒有證據顯示,類固醇有促進疤痕成熟的效果.換句話說,注射類固醇,可以控制症狀,可是不會促進疤痕成熟.

2.控制疤痕增生真正有效的辦法,是局部的穩定性,主要依靠矽膠片ˋ紙膠布ˋ彈性繃帶ˋ彈性衣或甚至於石膏等手段,讓疤痕在完全休止狀態下，及早穩定成熟.

3.所以注射類固醇,控制症狀的同時,必須要有壓制疤痕的配套措施,才有可能給予患者最好的機會,促使疤痕及早成熟.

冷凍療法

冷凍療法,對於一些突起的皮膚病灶而言,如果選擇正確,有些案例會有效果,但是對於蟹足腫或是增生性的疤痕來說,冷凍本身所造成的傷害,足以延後疤痕的癒合,如果凍得太深,還有可能導致疤痕增生的不良後果.

火針療法

使用火針灼燒疤痕,是標準的火上加油的愚蠢做法,千萬不要輕信上當.

玻尿酸注射能改善凹痕嗎
注射玻尿酸來填補凹痕,可以有改善的效果,可惜藥效一過,又得重新注射,注射的不適症狀,與將來每次注射累積起來的花費問題,必須考慮.如果可以靠自體組織,來做永久性的填補,當然是第一志願.

雷射除疤的原理

問:前額兩眉間，外傷縫合疤痕1公分左右,是否可做雷射除疤，費用大約多少，謝謝 !

答:遺憾的,由於醫療常識宣導的不夠清楚,直到現在,大眾對於雷射醫學的效果,還是一知半解:許多人以為,雷射是最好的工具,只要選用雷射,就可以將任何疤痕消除的無影無蹤--真的是這樣嗎?

根據您所描述的情形,沒有見到實際情況之前,我們不確定適合用何種方法做疤痕整形,但是不妨在此介紹雷射除疤的適應症:

一.雷射光是一種高熱能量,可用來燒灼東西,所以如果皮膚表面凹凸不平,經過雷射燒灼後,重新長出來的皮膚"比較"平整.須要注意的是,雷射燒灼本身就是一種"燒傷",如果燒傷深度過深,反而會造成疤痕惡化或產生色素瘢或白瘢的結果,所以過度的凹凸狀況,不適合雷射整形.

二.雷射光不同的波長,對不同的顏色分別有特別的效果,舉例來說,如果皮膚表面有黑色素或紅色的疤痕,可選用不同的雷射治療改善,但是必須提醒大家的是,最好的改善效果,是使疤痕顏色變白色,而不會使疤痕"變小"!

到底選擇何種方法整形較為適合?最好是讓醫師用專業知識建議後決定,可能比較適當.

 

雷射對於痘疤的效果

問:

一年前有作過縫合手術，但傷口癒合後，仍與原來疤痕症狀相同。在去年1０月左右作飛梭雷射（也是磨皮手術的一種），目前已作了６次，但不知這種雷射效果是否對像我這樣疤痕有效果？因為我覺得好像還是差不多？

答:1.所有疤痕整形方式，都是以新的疤痕來取代舊的疤痕，或是將好的皮膚，變成輕度凹陷，以達成局部的平均化效應。雷射磨皮，就是將凹陷疤痕近旁，好的皮膚稍微磨凹，以獲得較為平均的地平面

2.切除凹洞之後，再重新縫合，基本上是期望，以盡量細的線狀疤痕，來取代較大面積的凹洞。如果凹洞較深，無論以雷射或機器磨皮，都難以得到比較理想的效果，則可考慮手術切除。

3.疤痕整形，要想得到最好的效果，須要由醫師憑經驗判定最適合的治療方式。五花八門的分類，反而容易造成患者的疑惑。如何選擇醫師？則最好是依照實際案例比較，再做最佳的選擇。

微創奈米雷射、滾針治療的效果如何？

問：我想請教微創雷射的除疤效果，根據我所查到的說明是這樣的：奈米雷射是利用一特殊設計的晶片，將雷射光束分成許多奈米級的微小加熱區(microthermal zone)，由加熱區周圍結構完整的皮膚進行生長修復，並藉由穿透到真皮層的雷射能量刺激膠原蛋白增生重組。利用這個觀念來進行分段式磨皮，來治療皮膚老化與疤痕等問題，可以避免術後大面積傷口的不便，減少術後反黑的機率。請問這種設備，對於我臉上嚴重的痘疤問題，效果如何？

答：

水痘疤痕、擠青春痘所留下的凹陷疤痕，常常是令整形外科醫師頭痛的問題：切除，化學換膚，還是雷射磨皮，到底哪種方式較為適合？讓我們以實際案例追蹤比較：

案例一：水痘疤痕雷射治療與手術切除結果的比較

 

左上圖:鼻根部紅顏色脫皮區,為患者於其他院所打雷射,治療痘疤凹痕後次日照相. 右上圖:鼻根左側凹痕,於本診所切除縫合後照相.

 

案例一手術後追蹤：

手術後追蹤，發現雷射處理過的凹洞，仍然存在，手術切除凹痕部位，則已經難以見到痕跡。

手術縫合線的差異:

門診患者中,常常有人詢問:"是不是可以用美容針縫合傷口?","是不是用越細的線縫合傷口,縫得越密,疤痕就會越漂亮?"其實這都是不正確的觀念.我們可以在此說明,縫線與疤痕癒合的關聯:

1.皮下縫線越粗,則固定力量越強,但是縫線本身於皮下的異物反應也越明顯.

2.皮下縫線越細,縫合工作可以更為精密,但是如果縫線太細,手術後的保護力量不足,容易導致疤痕變寬.

所以必須由手術醫師來判斷,採用何種口徑的縫線,來達成最理想的縫合效果.

手術用三秒膠的角色
答:

手術三秒膠英文為tissue fibrin glue, 又稱fibrin sealant,可用來黏合傷口,適當的情況下,可取代皮膚縫合線,避免回診拆線的麻煩,對於觀光整形的患者來說,可以節省停留住宿的時間.

拉皮過程中,如果使用三秒膠,可減少術後瘀血的機率瘀血程度,有助於消腫.

 

人工皮的功用問題:

問題一:

 我女兒滿四歲 發生 摩托車車禍 左小腳腳踝內側深二度擦傷 看了好幾個臺北市的醫生 當初都說在要植皮與不植皮的邊緣 車禍後約一個月 有一醫師說可不植皮 至今一個半月 傷口是紅色偏粉紅 我擔心以後疤痕的問題 可以貼人工皮嗎? 因為每位醫師的用藥不盡相同 是不是還是要等一段時間 看疤痕的狀況 才能更進一步 治療 因為女兒還小很擔心以後會有疤痕的問題 會有其他人說的 凹凸不平 之類的問題嗎

問題二:

請問右大腿因車禍導致有皮膚潰爛情形(1500平方公分)，若行補皮手術，一定要用自體皮膚移植嗎？不能使用人工皮補皮嗎？

答(問題一,二,同時回答):所謂"人工皮",找的是"暫時性"替代皮膚功能的人工敷料,因為皮膚外傷,暫時覆蓋傷口,等新皮長出來後,就會功成身退ˋ自行脫落.
換句話說,人工皮只能在皮膚缺損時替代皮膚覆蓋ˋ排氣的功能,而不能取代植皮.皮膚移植原則上需用自己的皮膚,如果一定要採用其他人的皮膚,則有可能須要在植皮以後,終生服用抗排斥藥物.

問題三:

想請問一下，人工皮的功能是??外出流汗的話，需要更換嗎?

答:人工皮的真正名稱,叫做生物敷料,特性是具有單向滲透功能,可以排除水分或分泌液體,貼用了之後,可以在自體皮膚生長出來之前,暫時替代皮膚的功能,幫助傷口提早痊癒.一旦傷口癒合,之後的疤痕成熟過程,與一般傷口無異.

從人工皮的功能考量,就可輕易了解,須要使用人工皮的傷口,是手術後表皮缺損的開放傷口,而不是用來縫合切痕.

人工皮的種類有許多種,有些是須要經常更換的,有些則是貼上去以後,只須保持乾燥,人工皮會長在傷口上,直到新皮長出來,人工皮才脫落.使用何種人工皮較為恰當?須由主治醫師診斷決定.

問題四:

因車禍導致嘴巴附近縫五針，破相了想用美容膠（人工皮）去疤，請問該怎麼使用!?(市面上藥局每個說法均不同）
※美容膠（人工皮）最主要的功能是填滿傷口還是去疤呢?

答:

1.由於嘴唇的活動力比較強，建議貼用透氣紙膠帶，效果比人工皮要更好。

2.拆線後即可開始貼用紙膠帶，儘可能減少更換，以免刺激疤痕變寬，大部分患者可維持約一週更換一次。

3.貼用紙膠帶期間，局部可沾水，但是建議避免沾到清潔劑或是洗髮精等，以免導致化學性皮膚炎。

最後必須說明的是，貼紙膠帶有可能加速疤痕癒合，使得疤痕癒合之後的效果，比不貼要好許多，但是有些比較嚴重的外傷疤痕，須要藉著精密的整形手術改善者，建議盡早就醫診療。

疤痕整形有季節差異嗎

答:

一般來說,疤痕整形是沒有季節上差異的,唯一的例外是,如果採用雷射或是機器磨皮來治療疤痕,最好術後能避免陽光照射2~4週,宜避免夏日進行此類手術.

預防疤痕紙膠布，越貴的越好嗎?

答:

貼疤痕紙膠布在一般藥房,或是健康用品店都有販售,只須指名購買透氣紙膠帶即可.如果是貼在面部,建議購買咖啡色紙膠布,使用時比較不顯眼.

藥房經常會自作主張,建議購買包裝好,比較昂貴的紙膠布(英文稱為sterile strip),其實效果並不比透氣紙膠帶要更好,價格高的唯一原因,是因為它是無菌包裝,而這個優點,在打開包裝的那一刻,就已經不存在了.

問:曾經做過數次疤痕整形，再度整形，還能夠有進步的空間嗎?

案例討論:本案例曾經於兩大醫學中心,做過縫合,雷射除疤等,共計超過三次以上的手術,是不適合再度疤痕整形呢?

右上圖:請患者嘟嘴巴,口唇肌肉收縮,導致疤痕產生縐摺,表示疤痕之下的皮層深部,有纖維組織沾黏,手術應該有改善的空間.

左圖:手術前照相,此時本案例已經於兩大醫學中心,進行過手術與雷射整形超過三次. 右圖:本院疤痕整形後五個月追蹤照像

外傷縫合後的拆線時機

門診病患中,常常有患者問到,手術之後多久,才應當拆線?正確的答案是:

面頸部傷口--4至7天拆線

四肢關節部位--如果能夠做到堅固的皮下縫合,則可以於縫合後4至7天拆線,否則可能須要延至10天~兩週拆線,以免傷口裂開.

外院急診縫合,必須盡早拆線的案例,請看下圖:

左圖:下巴外傷患者,在其他醫院急診縫合後    右圖:拆線後的蜈蚣印

即使是受傷後才滿五天,我們可以清楚看到,拆完線之後,所留下像是蜈蚣腳爪般的印痕.如果是在手傷縫合以後,滿七天以內拆線,這些蜈蚣印,比較容易消失;反之,超過七天才拆線,則除了原先受傷的疤痕之外,週邊還會留下兩排蜈蚣腳印,增加了以後疤痕整形的難度.

疤痕到底多久才會成熟?

答:

疤痕成熟的時間,一般能須要約半年至一年時間,但是我們必須了解一些影響因素:

1.人與人之間的差異:每個人體質上的差異,導致疤痕成熟時間長短的不同.

2.疤痕部位的差異:以同一位患者來說,口唇黏膜區的疤痕,有可能數天之內就成熟,眼皮疤痕最快有可能兩三個月就成熟,可是胸部,背部或是肢體關節面上的疤痕,則有可能好幾年都不成熟.

3.適當的術前準備與術後照顧,可以有效的縮短疤痕成熟時間.

 

門診患者之中,常常有一些患者,以各式各樣的方法,預防疤痕增生,其中常見的錯誤有:

1. 貼紙膠覆蓋疤痕,而無減少張力的效果:人云亦云的貼了紙膠布,卻不知紙膠布何用?貼紙膠布的目的,在於局部皮膚牽扯時候,減少疤痕的受力,所以一定必須貼牢才會有用.

經常更換紙膠布，反而刺激疤痕--每次更換紙膠布，多少都會拉扯到疤痕，應該盡量減少更換次數。

先塗抹藥膏，還是先貼紙膠布---抹上油膏以後，紙膠布無法黏著，功用全失，宜先貼紙膠布以後，再塗抹藥膏，這樣做並不會影響紙膠布的效果。

昂貴的紙膠,效果卻更差---藥房經常推薦sterile strips，是一種無菌包裝，整排細長條狀的紙膠，其黏性與一般透氣紙膠帶相同，無菌包裝處理，是價格昂貴的原因，可是一旦開封，無菌效益就已經消失了，更何況疤痕上貼紙膠，根本不須要無菌處理，所以建議，買3M透氣紙膠帶即可。

問：

12歲女孩面部疤痕，剛好在青春期，適合做疤痕整形嗎？

答：

1.出生以後，人體發育成長最快的時期有二，一個是嬰兒時期，另外一個就是青春期。嬰兒時期的發育，以頭部為主;青春期的發育，則以軀幹為主。

2.以12歲的女性來說，到成年之前，頭部以及面部、五官長大的速度，相當有限。面部血液循環良好，手術後疤痕通常可望於半年至一年之內成熟，受到臉部長大影響的程度極少，所以青春期之前，不能夠作面部疤痕整形手術，是錯誤說法。

3.人體軀幹部位血液循環較差，疤痕成熟也比慢，以肩膀、前胸與後背來說。疤痕成熟的時間，往往超過一年至兩年以上，疤痕成熟的過程之中，如果正好面臨青春期，軀體也正在急速長大，則很有可能會受到不好的影響。前胸、後背與肩膀區域，宜避免於青春期進行疤痕整形，是正確的說法。

張醫師