我在國外進修的經驗（第一集）
外傷部(Trauma Unit)與急診部(Casualty)
2006年11月赴高雄醫科大學出席美容外科醫學年會，並且發表演講與同儕討論，會議中場休息的時候，再度有醫師詢問 "去開普敦大學當fellow，就能學到這麼多的經驗，實在不簡單"，問我是如何學習的？
其實我去南非開普敦大學進修整形外科,到現在已經是十六年前的事情了.完成臨床訓練返國後不久,常常聽患者問到"怎麼會去非洲進修呢?"往往須要花一番唇舌,才能夠說明清楚,原來南非只是非洲南端的一個國家,而不是非洲.
以往大家對南非醫療水準極為陌生,我個人身為國內唯一在開普敦大學整形外科完成訓練的醫師,身負著開普敦大學的十字架.只得競競業業ˋ戒慎恐懼的努力學習與工作,生怕努力不足,沾汙了開普敦大學的名聲.
或許是我的努力,多少讓較為努力的年輕醫師感受到不同的氣氛吧!所以常常有一些同儕,在準備出國進修之前,主動的向我請教,在國外學習的方法.因為這的原因,我決定乾脆把個人在開普敦大學進修的心得,以及一些相關的珍貴照片,一起在這個部落格詳述,與大家分享.
雖然早年有許多醫學先進都曾經出國鍍金，但是回國之後幾年之內，就再也嗅不出一點點曾經留洋過的氣息。名片上雖然印有"前X國XX醫院醫師"字樣，畢竟並未實際診治或手術過任何患者，所以雖然是出國進修，到底收穫多少？入寶山是否會空手而回?關鍵還是在於個人的努力。
我的情況則有所不同，跟其他曾經出國進修的醫師相比，在國外進修的兩年之中，我有一些比較好的機會，是其他同儕比較難以獲得的：
首先,我是於1989年，升任整形外科主治醫師後，立刻出國進修，所以在專業技術方面，我已經具備了一定的能力，知道如何選擇自己比較須要，以及適合自己能力學習的手術技巧。
其 次,我所申請的，是行政院衛生署舉辦的公費留學計畫之一 ，在出國進修之前，就已經透過行政院衛生署，申請取得了南非開普敦行醫執照，可在當地執業開刀。
當時申請國內整形外科醫學會專科醫師資格，必須檢附合格的 整形外科訓練醫院教授推薦函，以及檢附個人於訓練期間所參與或執行的所有手術紀錄、值班紀錄等文件。正因為為這需求，所以我在一報到的時候，就要求Professor Cecil Bloch 讓我佔正式編制,負責門診與住院患者的照顧,並且參加值班，完全參與開普敦大學整形外科部的工作，完全融入成為其中一份子,經過嚴格的訓練，獲得了人生寶貴的經驗。
當時，所有申請整形外科專科醫師資格者，都是經由國內醫學中心主任推薦，參加考試。我則是國內整形外科專科醫師中，極少數由國外醫學中心教授推薦，提出申請通過而成為整形外科專科醫師者。進修的兩年之中值班、手術無數，所累積的經驗，足以使我受益終生。
事實上，我早在1983年，就已經向美國醫藥援華會申請獲准，赴美國的密西根大學醫學院附屬醫院，進修眼科。當時密西根醫院的眼科教授也曾來信，告知我的進修計畫是，先當眼科Intern一年後，參加執照考試，再繼續接受訓練至總醫師為止。
由於當時我志不在眼科，而且內人又身懷次子，怕出國後難以照顧妻小，所以決定放棄這個好機會。
1989年出國前，有好幾次機會得以赴美進修，但是都是擔任Fellow 的職位，也就是所謂的"臨床研究"的職位，在與南非開普敦大學的進修ˋ可實際參與臨床工作的機會相比較下，統統也不再列入考慮。
直到1988年,我的總醫師任期將滿之前,幸運的申請獲准,赴南非開普敦大學進修兩年,踏上了我人生另外一個階段的進門瑼.
＊開普敦大學＊(開普敦大學上校園區)＊(開普敦大學下校園區)＊（Groote Schuur Hospital院區鳥瞰）＊(開普敦大學醫學院)＊(山腳下的Groote Schuur Hospital）
"開普敦大學" 對大家來說，或許未必熟悉，但是若提及人類第一例成功的心臟移植手術，則相信大家都會印象深刻。不錯！開普敦大學附屬醫院之一，1967年，人類的第一例成功的心臟移植手術，正是在開普敦大學附屬醫院的總部Groote Schuur Hospital舊醫院完成的。
開普敦大學並未因此成就而怠惰，在1991年初，我進修完成，準備離開南非的時候，報紙報導Groote Schuur Hospital的換心人數統計，每年換心手術50~80例，五年存活率超過85%.
當然。除了心臟外科之外,各科的蓬勃發展,也都吸引了許多歐洲國家醫師前來進修，甚至也包括美國醫師前來進修者。
南非的Medical & Dental Council很費心的印製了有關該國醫療制度簡介資料外,還特別派遣了一位資深退休的護理督導,在行政院衛生署大樓,爲我們準備去進修的醫護同仁,作為期接近兩個月的職前講習,內容包括Johannesberg General Hospital 以及 Groote Schuur Hospital 的各部門ˋ設施以及科別等,對於我們報到後的適應,以及語言方面的學習,有非常大的助益.
1989年2月14日,就在這個風和日麗ˋ滿天碧藍的正午十分,我初次來到這個陌生的國度.雖然在報到之前,我已經閱讀了不少有關這個國家風土文物的書籍,但是一下飛機,進入市區的一剎那,那種旣親切ˋ又陌生的感覺,突然的湧上了心頭.
由 於事先的協調安排,以及我們駐開普敦總領事館的協助,旅途一切順利.總領事館的楊高榮領事開車去機場接我與另外一位醫師,大約歷時30分鐘,我們進入了開 普敦市中心,感覺和風陣陣,街道乾淨而且了無一般大城鎮的背景噪音,只偶爾聽到大樓之間飛過來ˋ飛過去盪佯海鷗的鳴叫聲,以及計程車司機搶客人的喊叫聲. ---這就是我對開普敦的第一印象,也是在我腦海中,永遠也不會被磨滅的印象.
開普敦的城市規劃極為完善，海邊的景色優美，緊鄰著海岸線旁，不是綠地就是商店飯館，所以海邊的房價反而是最高的。（開普敦海邊綠地）(台灣來進修醫師與護士海邊照相）
提著兩大件行李，一踏進古色古香的Claredon House大廳，感覺像是個似曾相識的地方，分辨不出這種景象，出現在我的夢境裡過，還是於電影中見過。
門 房派了兩個houskeepers幫我提了行李，直奔四樓，進入我的寢室Room 441.經過樓梯迴廊的時候，只見四周好些位金髮美女出沒，原來Claredon House 又被稱之為 Nurses' Home,是護士小姐以及護理系的實習生宿舍，四樓的部份房間，則保留作為外地來醫師的宿舍。
稍微熟悉環境之後,發現這些護士小姐以及實習 護士,對醫師都非常友善,沒有事情的時候,常常會敲門進來,主動找我聊天,我也樂得練習語文.
有幾次她們甚至邀約我到二樓打彈子,我跟她們至二樓,才發現 除了一面大型的英式彈子檯外,還有一間小廚房,裡面有烤箱ˋ冰箱以及每日換新的鮮奶ˋ奶油'果醬和麵包等,24小時供應,但是規定包括彈子檯及廚房設施 等,只有醫師可以享用,所以有時候護士小姐們夜晚肚子餓了,或是無聊想要打彈子,多會主動找醫師陪打,順便一起吃宵夜,不知不覺的,倒是培養出蠻好的交情.
從我的房間窗戶望出去，樓下就是通往市區的高速公路，高速公路的對面，則是開普敦大學野生動物保護區。高速公路旁整片的紅土斜坡向上延伸，緊接著就是大片的密林。沒事的時候，我喜歡憑窗眺望，看看出沒其間的動物。
有幾次，見到有計程車停在高速公路邊， 保護區內則有數頭"牛"來回行走。拿起網遠鏡仔細一看，才發現這些原來是"比牛還要大的羊",打電話告訴內人這個發現,她完全不相信這種事情,直到第二年,與兒子們一起過海到了開普敦,親眼見到,才相信,羊是有可能比牛還要大的!
在美國醫院系統中，職位最低的是實習醫師，通過執照考試以後，進入臨床工作，成為住院醫師Resident，逐年升級為R1,R2,...R6等，年資根據各科不同須求決定。
住院醫師的工作，包括床位患者照顧，值班以及擔任主治醫師的手術助手。一般來說 ，除非是主治醫師所交待的小刀，否則住院醫師不能獨當一面，負責會診或單獨決定手術的。
住院醫師接近訓練完成年資的時候，就可以升任為某科的總住院醫師Chief Resident，擔任急診手術、急診會診的負責醫師。
升任主治醫師以後，則全權負責處理並指導臨床工作。主任則為所有主治醫師中，所挑選出的行政主管。
開普敦大學附屬醫院採英國醫院系統：
住院醫師稱為Houseman或Intern，指的是醫學系的畢業生，在尚未決定專科科別之前的工作職位，這個職位，相當於美國的住院醫師Resident
。通常擔任Houseman滿三年以上，才被准許申請進入特別專科，接受專科訓練，以獲取經驗與資格，參加專科醫師執照考試。
由於擔任Houseman薪水也不差，並且不須要獨立負責患者的診治，所以有些醫師在滿三年之後，不願意申請專科進修，被稱之為S.H.O.(Senior Houseman)，在開普敦大學附屬醫院中，也有人擔任S.H.O.超過十年以上，卻也還樂在其中，不想改變者。
Registrar準專科醫師，比住院醫師高一級，指的是完成住院醫師訓練，準備申請專科醫師資格者。
Registrar的工作，相當於美國系統的總醫師，值班當天負責所有的急診手術與會診業務，平時除了當助手，協助主治醫師工作之外，還必須獨立處理自己於會診中所接受的病例。(張國華醫師主刀時候，手術助手、護士、麻醉醫師、麻醉護士幫忙現況)
以整形外科來說，通常必須至少服務滿三年以上的住院醫師，才有資格報名申請進入科內，成為Registrar，Registrar工作滿三年，才有資格報名參加整形外科專科醫師資格考試，通過後成為主治醫師Consultant。
＊我進修期間的職位 ＊
由於我是領國家公費留學，換句話說，我不領開普敦大學薪水、不佔當地院的職位缺額，所以說實在的，在我報到的時候，Professor Bloch為了如何安排我的職位，確實是有些傷腦筋。
Professor Bloch 是當屆的整形外科理事長,本人相當聰明，初次見面，就要求我對整形外科部的所有同仁，作個簡單的自我介紹。利用這個機會，我在幻燈片中show出我曾經做過的手術，包括各種顯微手術，並且說明台灣的醫療體系，順利的獲得教授的信任，任命我為Registrar，並且立刻開始了與全部Registrar一起擔負起整個科部的辛苦工作。（張國華醫師參與整形外科部務會議一角 )
報到的頭一個星期,就開始了值班的工作.整個整形外科部中,區分為一般整形ˋ顎面整形ˋ燒傷整形ˋ小兒整形ˋ美容整形與手部整形外科等六大科別,所有的病床,則分別在開普敦大學所附屬的三所醫院Groote Schuur Hospital, Red Cross Hospital以及 Woodstock Hospital之中.而我們Registrar則共計有八位,每位Registrar平均每3~5天,就必須輪值一班.
每一位Registrar的工作內容:
1. 值班當天24小時內,在上述三所醫院的整形外科急診手術或處置,以及當天所有的會診.值班日在這三所醫院之間,都必須開車往返,在高速公路來回奔馳,所以 常常在一個醫院剛開完刀,要開車離開之前,都感覺有些猶豫,怕一離開,等下又會有緊急會診或是有其他cases來院急診,因此又須要再度開車回來,而值班 當天,原先屬於自己的門診及手術等工作,仍然必須照常進行,值班的壓力,可見其一班.
開普敦大學的外傷急診業務,到底有多忙呢?我只要舉一個例子,內行人就能夠約略估算出來.剛是在Groote Schuur Hospital的外傷部門,每年因為胸腔外傷插胸管的數,就達到6000支,平均每天要插近廿支胸管,更不用說其他的數間醫院業務
2. 負責每週的固定門診,以及輪流跟隨Consultants及Professor 的教學門診.
3. Registrar 門診或會診所 收病患,由Registrar負責進行手術;Professor以及Consultants所收案例,則由Registrar負責安排ˋ協助進行手術,並接受指導.
由於我是在國內完成整形外科住院總醫師的訓練ˋ升任主治醫師以後才出國進修,一開始看到開刀房的schedule,感覺每日所排的刀,幾乎都是我已經熟練的手術,心中有一點猶疑:我該依照原先計畫,繼續擔任Registrar值班開刀呢,還是乾脆請調成為fellow,那就只須要看自己不熟悉的手術,節省下來時間,還可以多做研究或是讀書?
然而,如果是做這樣的決定,那麼,國內整形外科醫學會所要求的手術以及值班紀錄,可就無法完成了!想到這兒,不得不把心一橫,決心就好好的做兩年的Registrar吧!
回想起來,真的很慶幸我當時我所做的選擇.一旦實際擔任臨床工作,責任與學習之間,似乎就不再存有清楚的分界線,而辛苦工作的同時,往往意外的獲得到許多額外的心得.
舉例來說,如果當天的手術都是隆乳ˋ眼皮整形這類常見的手術,而我的身份如果是fellow,那麼很可能我就會不進開刀房,而躲在圖書館中看書到訓練截素為止.但是因為我是Registrar,須要實際負責所有的事情,所以不管是喜歡還是不喜歡的手術,都必須從頭到尾親自參予,因此反而有更多的學習機會.
雖然是常做的手術.在手術過程之中,往往會有須要思考或討論的地方,這就是學習的機會;偶而也會碰到手術較為不順利的情形,而這個節骨眼,卻是學習判斷的最佳良機,如果是擔任fellow,那就再也無緣學到這些臨機應變的本領了.
我是已經升任整形外科主治醫師以後,才出國進修的,當然對一般的整形手術,以及急診處置,都具備了一定的經驗,但是在此處畢竟國情不同ˋ案例不同,除此之外,又還有語言不通的問題,所以第一次值班,當然是緊張萬分.
為了應付不能預知狀況的急診手術,我準備了好幾套的整形外科最新教科書,帶去開普敦,放在我的宿舍中.每逢呼叫器一響,我就先去電問清楚是何種案例,然後趕緊飛快的在書本上,將各種可能的情況,都快速的閱讀一遍,然後再去外傷急診部看診處理.
這樣一來,我所學習的機會,無形中就自然擴大了.怎麼說呢?舉例來說,外傷急診部如 果call我,告知有個眼皮撕裂傷的病人急診,我就必須在最短的時間之內,研究清楚,眼皮撕裂傷的各種情況,以及面臨最重情況的話,可能的處理或手術方式 等.有時候在見著了患者之後才發現,實際情況並不是很嚴重,但是在來到外傷中心之前,臨陣磨槍所記下來的各種解決方法,卻是歷久彌新,難怪古人說,臨陣磨 槍ˋ不快也亮!
這樣的學習方式,等於是在每次面臨手術之前,都事先演習一遍一樣,不但對我的臨床經驗,產生了莫大的幫助,而且親自負責處理病人,電話中事先了解情況的須要,都增加了我與患者溝通的語言能力,如果我是擔任Fellow的話,恐怕就不會有這麼好的學習機會了.
第 一天值班,剛好我也必須負責開刀房的工作,忙碌中除了必須接受外傷急診部的呼叫之外,還得處理其他科別會診整形外科的住院病例.算一算,除了原先就屬於我 所負責的病床工作與手術之外,第一天值班,我一共被呼叫了27次,24小時中開車於醫院之間穿梭,再加上行走ˋ問路,一天之內,兩腳竟然磨出繭來.
*種族歧視問題*
我是在1989年2月~1991年1月之間,在開普敦大學附屬醫院進修兩年整.1993年,開普敦大學整形外科部與國際美容外科醫學會,合辦一項盛大的國際美容外科醫學研討會,我也在該會議中,發表一篇演講.舊地重遊,感觸良多.
在會期當中,抽空去探望幾位台灣前來進修的醫護同仁,大家同聚一堂,感覺十分窩心.其中有位年輕些的外科醫師,看起來卻是悶悶不樂.一問之下才知道,原來他已經有好幾個月,都沒有上刀了.原因是聽說,有次上刀的時候,與主刀的Consultant有言語摩擦,受到主刀醫師的譏諷,從此憤而不再上刀當助手.
也有人因為在學習過程之中,感覺執刀醫師大小眼,都不放刀給他,因此而產生提早結束訓練計畫而返家的念頭.
有人曾經問我,是否遭遇過種族歧視,或是不平等待遇?事實上,在世界上的任何一個角落裡,都可能有種族歧視的情形存在.若是不信,我們不妨捫心自問,我們在街道上,願意與風度翩翩的白人聊天呢,還是喜歡跟來自東南亞地區,膚色漆黑的外籍勞工應酬呢?
為何有一部分文明國家的人們,不喜歡接觸東方人?其實有其根本原因是:東方人喜歡聚集大聲喧鬧,無禮而且不尊重旁人,衛生習慣不良,在加上語言不通,試想我們如果面對具有這麼多缺點的外籍人士,會如何看待呢?
我們有許多人,看不起外籍勞工,不正是因為他們之中,有許多人有這樣的缺點嗎?但是實際的情況,看起來與我們之間的差異,也僅不過是五十步與百步之間罷了!
開 普敦早年是屬於英國殖民地,所以全面英化的情況相當明顯.在開普敦進修期間我注意到,在街道上行走的時候,如果有人行走或慢跑超越我,往往都會小聲的說聲 "Excuse me",進出門口ˋ進出電梯,幾乎從無例外的,都是由男士來禮讓女士,位女士開關門,而女士們一定不會忘記說聲謝謝.
反觀台灣的我們,即使是時至今日,我所見到的,卻還是令人失望的事實:在市場上ˋ百貨公司中,偶爾被人擦撞擠壓,幾乎從未聽見過"對不起"這句話;進電梯門的時候,如果主動地為不認識的女士開門ˋ關門,更是難以聽見禮貌的感謝聲音---如果說外國人對我們存在有種族歧視,我認為,寧可說是我們的粗俗言行,導致別人看不起我們,我認為這是我們大家今天應該面對ˋ而且感到汗顏的實實.要想洗刷掉被歧視的恥辱,恐怕還應該從加強自己的能力,與改善個人禮貌ˋ生活習慣著手.
第一次的外傷急診手術,對我來說,不只是印象最深刻的手術,也是我首次面臨不禮貌待遇的經驗.
那一天晚上,外傷急診部呼叫我說,有一位市區外救護車送來的急診病例,胸部被刺一刀,胸腔外科醫師正準備急診手術,因為患者同時有做手腕砍傷的問題,問我是否可以同時縫合受傷的韌帶與神經?
我 開車到達外傷急診部,在急診部開刀房外刷手的時候,看見胸腔外科醫師正在鋸開患者的前胸骨骼,等我刷好手進入開刀房,胸腔外科醫師已經一面在做心臟裂口縫 合工作,一邊取出跳動的心臟上,插著的一把尖刀.手術檯周圍,圍繞著一圈的工作人員,有一組是開刀房護士小姐,一組人員則是屬於麻醉部的醫護同仁,其餘則 是一些胸腔外科的觀摩醫師,以及圍觀的Fellows.
聽說這位患者,是在城市外跟人械鬥,手腕被砍傷ˋ前胸被刺一刀,被救護車送了好一段路進城,才抵達這所醫院的外傷急診部.聽到這兒,真的不得不佩服開普敦大學的緊急救護功能--如果這件兇殺案是發生在台灣,我們的急救能力呢?
"你是幹什麼的?" 突然間有人問道,原來是負責的麻醉師突然問我話.
"我是整形外科Registrar, Dr. Chang" 我回答.
"你給我站開" 這位麻醉醫師非常無禮的說.
突然間,我感覺心中極不舒服,雖然我是來進修的醫師,可是對這樣的無禮,該逆來順受嗎?該罵回去嗎?還是乾脆氣憤離開手術房?一瞬間,在我心中閃過了好幾種可能.
"我來這邊的目的是什麼呢?千萬要沈住氣，不要與人發生爭執，影響了我的學習機會" 此時唯一支持我撐下去的,正是在心中,詢我問自己的這句話.
於是我決定,暫時不動聲色,聽從麻醉醫師的要求,乖乖的站往一旁,觀看手術.
"你是從哪裡來的?"麻醉醫師突然想到問我.
"從台灣來的"我回答.
"台灣?是哪兒?" 他說.
"呃,相當遠, 在亞洲,搭飛機需要23小時呢" 我說.
就在這個時候,胸腔外科醫師,已經縫合好患者的心臟及胸廓,完成了他們的工作,於是麻醉醫師開始指揮說:"整形外科醫師,你過來患者的右手邊開始工作吧!"
我不理會他的話,開始按部就班,要求開刀房護士小姐,依照我的須求旋轉手術檯,將右手至放在手術房中較為寬敞的一側,並且要求護士小姐架上手板架,幫助我抬高患者的右手臂開始消毒.
消毒好手臂以後,雖然麻醉醫師提醒我,如何包紮手臂的方法,我只是要求護士小姐,依照我的須求,送上來三條無菌中單,簡單又有效率的把整條手臂,好好的包紮在無菌區內,並且綁好止血帶,將右手臂中的血液完全趕走後,開始在乾淨的傷口內進行手術.
"嘿,我發現你包紮手臂的方式比較能做到無菌包紮,而且比較省時間呢!"麻醉醫師說.
"謝謝你的讚美,現在我來負責手術,所以麻煩你幫助我,我須要你站在病人的左手邊負責麻醉,我坐在病人右手臂的頭側開刀,Houseman則坐在我的對面幫忙." 我說. " 這個手術時間,約需要兩個小時,要麻煩你維持這段時間的麻醉"
就這樣,從我執刀的一刻開始,我變成整個手術進行的主導者,而剛剛趾高氣揚的麻醉醫師,此時則客客氣氣的聽從我的要求,協助我的手術.手術中,頻頻的向我詢問台灣這邊的風土人情.
手術順利的在兩小時之內準時結束,縫好傷口ˋ包紮好,打好石膏以後,麻醉醫師過來握手自我介紹,雙方客客氣氣道別.從此,不論何時,在醫院中只要遇見這位麻醉醫師,很遠ˋ很遠的距離,就會見到他高舉手臂笑著問候說"Hi, Dr. Chang, How are you?"
這件事情中,我學習到對阿豆子打交道的經驗,就是要鎮定下來,以能力或誠意來贏得對方的禮遇,而非是意氣用事ˋ勾心鬥角來賺取表面上的勝利.
初進入開普敦大學整形外科部工作,一方面是民族情緒作用,另外一方面也是個人自尊心使然,我全力以赴的做好Professor Bloch所交待的每一件事情,也確實的獲得到了他的信任.
每每與教授一起手術的時候,他都讓我擔任第一助手,而且幾乎每一台手術,他都讓我完成一半的工作,而他則於另一側近行另外一半手術.有時候手術完成以後,甚至告訴護士小姐說"我縫的這一邊,要貼上紙膠帶,Dr. Chang的一邊縫的比我好,不需要再貼紙膠了".
醫學院常常都會有來自歐美各國的名教授蒞院訪問,演講完畢之後,再示範手術.通常安排客座教授進行手術的時候,Professor Bloch 都會指派我為第一助手--所有外科醫師,都體認過在學習過程中,當第一助手的重要性.曾經出國留學過的醫師則更是了解,能在國外上刀,當第一助手的機會,確實是不多的,尤其是客座教授通常都是舉世有名的醫師,這種機會,更是人人羨慕ˋ可遇而不可求的.
Professor Bloch對我的指導,非常熱心,也很親切,但是跟隨著他學習了快半年的時候,我發現了一個問題: 如前所述,開普敦大學整形外科部,細分為六個分科,而我近半年以來,完全是跟著Professor Bloch學習"一般整形外科", 而非是與其他的Registrars 一樣,每三個月就輪入一個不同的科別學習不同領域的經驗.
我心裡十分的矛盾,難以對Professor啟口要求轉入他科工作.後來鼓足勇氣向教授提出幾次要求,卻皆碰了軟釘子.拒絕我請求的理由,往往不是某某同事要考專科醫師,某某同事排了輪休,就是勸説我安心留在一般整形外科學習.
眼看將來這兩年的進修生涯,弄不好就會真的待在一般整形外科幹到底,終於有一天,我決定了鼓足了勇氣,與Professor Bloch翻臉.
那一天,如同往常地,Professor Bloch安排了整天的手術.一早上,我們一起在手術房外刷手的時候,我忍不住衝口而出
"Professor,我感覺我現在的學習方式,讓我浪費掉許多的時間"
"為什麼這麼說?"Professor Bloch說.
"因為我每天都是做一樣的事情,我希望學習到新的東西" 我說. "另外一方面,我出國前來進修,在這邊每停留一天,回國之後,就得多服務兩天,我感覺這樣工作下去,對我來說,犧牲太大."
"那麼你希望怎樣?" Professor說.
"我希望能進入其他所有整形外科的領域學習" 我說＂如果可以的話，我希望下個月，能夠到Red Cross Hospital，進修小兒整形外科＂。我之所以提出如此的須求，是因為聽說，紅十字醫院的兔唇裂顎整形技術，歷史相當悠久，而且患者來自全國各地，兔唇裂顎的整形技術，獨步全國，如果我的兩年進修時間，完全跟著教授學習一般整形外科，而放棄其他的學習機會，豈不是入寶山而空手回嗎？
"問題是,Gary kode下個月要到約堡考專科醫師,Don Hudson則已經排定下個月休假,假如你調往Red Cross Hospital工作,那麼我這邊就會有人力短缺的問題了."教授說."這件事情,還是以後再說吧!"
到了這個時候,我心中已經了解,此刻我所面臨的選擇,是要好的外交關係,還是個人的生崕前途?看起來,二者只能擇其一了.
下了刀,我立刻電話聯絡好，趕到醫療部主任的辦公室求見,告知了我的來意.
"你確定希望這麼做嗎?我雖然可以幫助你調動,但是世界是這麼的小,你跟Professor Bloch 將來仍然會有許多的照面機會的,這樣做,是不是會為你帶來不方便,你也確實需要重新考慮一下的." 醫療部主任說.
"呃,我了解這個決定的重要性," 我說,"可否冒昧請教您,是否有子女呢?"
"當然,我有個女兒,而且我內人幾個月之前,還曾經因為手指受傷,請你高診過呢!有什麼指教嗎?" 醫療部主任說. 不錯!此時我突然想起,兩個月之前,確實是是曾經有位Medical Superintendent打電話給我,謝謝我為他的太太順利的完成了手指的手術.
"我所想要說的是," 我說 "如果您將女兒送至國外唸大學,你希望讓她有機會學法文,可是學校方面則因為英文班缺學生,而要求她讀英文,那麼您認為,誰該尊重誰的意見呢?"
"當然是應該以家長的意見為主啊!" 醫療部主任說.
"那就對了!" 我說 "以我的例子來說,我們國家出錢,送我來進修,那麼您認為,我該依照貴院的要求,待在醫院所指定的科別呢,還是由出錢的一方,也就是我們國家的須要來決定呢?" 我說 "而我們國家當然是會尊重我所做的選擇的"
"我明白你的意思了." 醫療部主任說 "我會辦理這件事情的,你放心吧!"
在回來整形外科病房的路上,整形外科部的秘書小姐Ivon就呼叫我,告訴我Professor Bloch要我去他的辦公室.
"國華,你現在就去Red Cross Hospital 報到吧!" 揮揮手,Professor Bloch 說,看起來神情是有些沮喪."很感謝您!" 我說.
當天我就驅車趕往Red Cross Hospital,開始學習包括兔唇ˋ顎裂等各種先天畸形的整形手術,在這兒,我首度遇見了手術細膩的老師Des Fernandes 跟他學習,而這個學習的經歷,在我往後的人生中,產生了極有價值的影響,在本欄中,往後會有繼續說明.
直到今天,回首往事,我仍然感覺,當初的決定,雖然確實是有些失禮,但是對於人生的得失而言,畢竟所得到的,遠勝於所損失的,應該算是值得這麼做吧!
令人意外的是,往後Professor Bloch 反而對我是更加禮遇,雖然我在Red Cross Hospital 工作, Groote Schuur Hospital總院這邊有國外的客座教授示範開刀的時候,教授仍然會客氣的問我,方不方便過去那邊擔任客座教授的第一助手?我猜想,大概是我以往當助手的時候,表現還不錯吧!
我是1989年2月14日到開普敦大學整形外科部進修,1991年元月離職.回到台灣一年後,秘書Ivon打電話到台灣告訴我, Professor Bloch 希望我能郵寄一張大張的照片給整形外科部,好張貼在辦公室裡.回國兩年後,開普敦大學整形外科部,舉辦一個世界美容外科大會,我也趁這個機會,舊地重遊,同時在會議中演講一個題目.
Professor Bloch久別重逢,顯得格外親切,還特別致贈我一個廣口磁盃,上面印繪著開普敦大學的校徽,並且有" spes bona"的字樣.Professor Bloch 特別的為我解釋說" spes bona 的意思,就是 永遠光榮,我希望你能夠以開普敦大學為榮."
看起來,Professor Bloch確實對以往發生在我們之間的不快,已經諒解了.從這件事情,我了解,也學習到西方人對事不對人的認真態度,也對Professor Bloch的胸襟,感到崇高的尊敬.
在 醫學院唸書時代，我的志願是想要將來做心臟科醫師;實習時期，則變成對婦產科特別有興趣，原因是我發現，婦產科各種手術學習起來，似乎並不複雜，應該是有 把握學得會;而當時婦產科的各種荷爾蒙問題、不孕症等問題，又有諸多須要突破之處，換句話說如果選擇了婦產科，將來進可攻、退可守，就算是沒有良好的機會 進修學習，也還可自行開業存活，這是我當時的想法。
等進入臨床，申請將來的執業科別時，才發現問題很不簡單：公家醫院裡，一個蘿蔔一個坑，選擇志願的原則，不是你想要做什麼科，而在於醫院須要你做什麼科！
就這樣，我陰錯陽差的進入當時毫無興趣的外科，毎兩個月輪流至一般外科、骨科、泌尿科等各科工作，一直到兩年後，決定申請固定做整形外科，從此才算是大事底定。
*成為整形外科的專業照相師*
決定做整形外科以後,首先所面臨的最大問題,就是爲患者照相的技術問題.在此之前,我只會使用傻瓜牌相機照,但是身為整形外科醫師,幾乎所有的整形手術，都須要照相存證，而照出好的相片,其目的不僅只是為了清楚的紀錄手術內容,更是將來醫學會演講所需要的重要資源.
所以一旦確定，將來準備踏入整形外科這個領域之後，第一件事情，就是先要把照相技術練習成功。到書店遍尋照相有關的教科書，記憶中一共買了八本書來研讀。閱讀照相原理、光圈、採光等等技術，才知道，原來同一件物品，由不同的人來照相，結果竟然可有極大的差異。
那麼，同一位患者、同樣的手術，經由不同醫師的手術，差異豈不就更大了嗎？這是進入整形外科領域之後，第一件令我警覺的事實。
學會照相技巧之後，發現當時的主任，似乎照相並不內行，於是毛遂自薦，希望整形外科的案例，都由我來照相。於是以後的數年中，我雖然是整形外科住院醫師，由於都是我在管理患者的照片，我反而比主任還要更清楚每一位患者的狀況以及滿意度，統統都作為我個人學習的參考，可說是獲益良多。
以後每次整形外科醫學會的演講，如果輪到本院報告，主任就要我找患者資料準備，由我來代表演講，不知不覺的，原先面對諸多老前輩、專家演講會怯場的現象，也逐漸的消失了。
每次照完相,整理患者幻燈片的過程中，除了經常會發現我本身照相技術方面的缺點之外，往往也會在面對患者術前、術後照片思考的時候，又會突發奇想的想到一些新的點子，應用於下一次的手術中。沒想到，照相居然也會是促進我在整形專業上進步的一門學問。
進入開普敦大學進修的第一個星期，剛好Professor Bloch在醫學院中有授課，帶著我一起去課堂當助教。professor Bloch是一位口才優秀的教授，不論手術原理與過程，都講解的十分生動，授課的幻燈片，也製作的十分精美、令人讚賞。
上完課回醫院的路上，教授問我有沒有疑問？我問他：
"請問您的幻燈片，都是自己製作的嗎？" "都是醫學攝影部門的人幫我製作的" 教授回答說.
"您對於患者的照片品質,都感覺滿意嗎?"
"如果您同意,不妨讓我來爲整形外科部來做這個工作"我說"因為我在國內工作的時候,我的主任所做的presentations內容,也都是我在負責編排幻燈片,而且科裡的患者幻燈片,也都是我在整理."
"好呀!我正缺乏這樣的助手,那麼你以後就負責幫我爲患者照相,你可以整形外科部的名義,向醫學攝影部申請每個月所需使用的幻燈底片.所有的照片,你可以自己保留一份,一份則留在整形外科部的辦公室中." Professor Bloch 說.
從此以後,我以一位外國進修醫師的職位,卻獲得了其他醫師所沒有的特殊優待,有機會盡量拍攝所有整形案例的照片,而且由醫院來提供免費的幻燈片ˋ免費爲我沖洗裝框.
在 此附加一提的是,當時由於南非上在被經濟制裁階段,所以電器用品ˋ相機ˋ底片以及沖印照片等,價格都幾乎是台灣同類產品的兩ˋ三倍之間,由於底片以及幻燈 片製作都不須要我個人花錢,因此我可以放心的將有意義的案例,通通納入我的收藏,沒有經濟上的後顧之憂,回國之後,也才有那麼多令人羨慕的有趣案例,以及 美麗的開普敦風景照片,與國內同儕共享.
開普敦大學的整形外科部,對整形外科醫師來說,可說是一個完整的訓練中心.除了Groote Schuur Hospital為整形外科的本部之外，燒傷中心與病房，在Woodstock Hospital,小兒整形部門，則在Red Cross Hospital,在上述的每一個醫院中，都有固定的Consultants負責工作與教學。
整形外科本部除了整形外科的Consultants之外,另外有兩位牙科出身的Consultants專門負責與口腔有關的顎面整形工作.我們Registrars須要輪流跟刀當助手,除了學習到一些顎面骨折ˋ顎面整形美容手術技巧之外,我還意外的學會一些拔牙的技巧,也拔掉了不少壞牙呢!
除此之外，開普敦大學另外有手外科醫學部，當時是由手外科主任Mr. Martin Singer領導。手外科有5位Consultants,其中一位是整形外科出身，其餘四位則是骨科出身。手外科部裡頭的Registrars則是由整形外科部與骨科部的Registrar輪流進來工作與接受訓練。
開普敦大學整形外科部多年來，有一個在我們國家來說，算是極為少見的傳統，就是退休離開醫學院的資深Consultants們，對整形外科部的持續貢獻。
整形外科部平時每週就固定有一次的醫學期刊閱讀討論會，一次的臨床案例研討會，以及固定的查房工作。除此之外，每個月一次的整形外科部大查房，除了本部所有人員外，並且邀請所有已經出去執業的Consultants共同參加查房討論。
邀請已經出去開業的同仁回來查房，有好幾個好處：
1.出去執業的醫師，可以持續的接觸醫學中心重建案例，與少見或新的病例，溫故知新。
2.開業醫師與醫學中心保持良好互動，必要時可以醫學中心為後盾，轉送有須要住院積極治 療的患者。
3.醫學中心因為有更多的資深前輩加入查房，可從而獲取更多的經驗與知識，造福患者。
4. 更重要的是，接受訓練的醫師，可以有更多、更好的老師教導，學習更迅速有效。
在查房的過程中，資深開業的Consultants充分尊重Professor 的意見，Professor也對這些前輩極為尊重，大家一起來查房問診，並且不時的提出一些問題,"電"Registrar們，提供了我們很有趣味的課程。
除此之外,另外一項有趣的安排,稱做"consultant's club",兩個月一次,由每一位consultant輪流邀請Registrars全體,到家中去開會,會議的型式不拘,主要是討論與專業有關的各種問題.在這種會議中,所學習到最多的,除了專知識之外,就是每一位Consultant的 風采與自信.
等兩年進修期滿，回到台灣，我所想到的第一件事情，就是向當時的主任建議，請退休出去開業的前醫師回來一起查房、教學，可惜沒有幾次，就見到不樂於見到的狀況，冷場解散了。華人社會，註定的就必須維持這種心胸狹窄的天性嗎？ 想到這兒，不禁令人怨歎不已！！
正因為有機會與在外開業的Consultants們於會議中見面,所以才有機會談到私人醫院'診所的業務內容,幸運的,讓我除了在教學醫院的工作之外,還能夠到外面的私人院所,學習美容整形手術的技巧.
在國內訓練的階段,總醫師以及總醫師以下的醫師,平時不得隨意離開醫院,等於是"以院為家",所以稱之為"住院醫師",真是名符其實的住在醫院中.
在開普敦大學附屬醫院則全然不同,除了值班ˋ手術以及門診等固定的工作之外,每個人何時該做什麼事情,完全是可以由個人自行決定.也有的Registrarc還在上班時間內,交代同事幫忙cover後,就公然的開車進城去shopping,在院方來說,倒不算是被禁止的行為.
所以在認識了這些開業的Consultants之後,非常珍惜這樣的學習資源,通常只要把該做的事情做完,我就可以利用時間,至各私人醫療院所當助手,學習美容手術.其中經常前往學習的私人院所共有三家,就是New Land Clinic,由一位牙科出身的顎面外科Consultant 經營,專門從事顎面整形與咬合矯正工作.另外兩家醫院則分別為Constantiaburg Hospital以及Leuvendal Hospital.
New Land Clinic是棲身於開普敦市區最大超市二樓一個診所,距離開普敦大學約僅10公里左右,前往學習算是相當方便,但是其他兩所醫院則稍微遠一些.
Leuvendal Hospital 的距離約15公里,最遠的是Constantiaberg Hospital,距離開普敦大學約25公里.我平均每個星期內,須要往返這幾家院所約兩至三次,都必須開車經過高速公路前往,慶幸的是,兩年中雖然偶爾會被醫院呼叫,但是多能以電話安排解決,還未曾有過任何一次被呼叫後,必須親自返回醫院處理的事情,這大概多少須要一些運氣吧!
天時ˋ地利ˋ人和的大好機會
前面提過,開業的Consultants與我們整形外科部的關係,十分良好,所以事實上,每當開業的前輩們須要助手幫忙的時候,都是透過整形外科部的秘書Ivon小姐來安排的.Ivon通常會挑選再Consultant指定時段中,比較沒有事情的Registrar前往幫忙.
私人院所的美容手術,都是自費項目,而且價格不斐.按照規定,我們Registrar前往私人院所擔任第一助手,可以獲得手術費的15%作為助手費,所以Ivon必須平均分配助手機會給每一位Registrar.這樣的制度,在開普敦大學整形外科部,已經是行之多年而未曾改變過.
但是就在我報到之後,這種均分機會的現狀,發生了極大的改變:
1. 就在1989年,南非的護士小姐鬧罷工,Nursing Council 則發公文至各醫療院所,聲明各主要手術的第一助手,應該由有照醫師擔任,鄭重要求護理人員,應該拒絕擔任第一助手.這紙行政命令的影響是,各私人院所,向各醫學中心借調Registrar擔任助手的需求,明顯增大.
2. 由於財政緊縮,Professor Bloch 開會要求所有的Registrar 說"既然你們是利用上班時間前往私人院所手術,所得的助手費,就應該屬於整形外科部所有"---如此一來,幾乎每一位Registrar 對於外出當開刀助手的事情,都變得興趣缺缺.
因為這個原因,我成為開業Consultants最常邀請的第一助手,也從而學到許多的寶貴經驗.講到這兒,順便一提的是,其實能到私人整形診所當地一助手,固然是好差事,可是對於在外開業的醫師來說,請我過去幫忙,可說是有條件的互惠,而不是單方面的施或受的關係.
我經常去Constantiaberg Hospital幫忙的Dr.Bernard Price就跟我說過:"Dr..Chang,你每次幫忙我當助手,手術做的好,傷口縫合的都很不錯,事後患者都讚美我的手術做得不錯.其實,我請你們每一位Registrar來開刀,都很注意你們的能力,如果你的能利差些,我很可能早就不會請你來了".
幸運的是,在開普敦待的兩年中.當過助手無數次,還好沒有被老師們拒絕過.
到底第一助手在手術其實中做些什麼事情呢?
1. 第一助手常常需要在主刀者下刀之前,安排患者的擺放位置ˋ了解手術內容以及主刀醫師的須要.
2. 主刀者作切割ˋ分離動作的時候,幫助主刀醫師拉鉤ˋ縫線以及剪線.
3. 較為複雜的手術,須要由第一助手與主刀醫師於兩處手術範圍同時進行手術,以節省手術時間.
4. 當手術中出現難題的時候,第一助手是主刀醫師討論手術內容的軍師.
5. 指導第二助手ˋ第三助手以及協助刷手護士安排手術台上的器械.
*爭取值班費*
在本文中我曾提過,與外國人的相處之道,基本上雖然應該保持謙虛,但是在某些事情的原則方面,似乎卻又不得不爭取,值班費的爭取,就是其中的一個例子.
開普敦大學是公家單位,所以大家的待遇都不高.整形外科部的Registrars除了基本薪水之外,另外每個月還可支領值班費約相當於新台幣一萬多元,由於值班費是依照編制發放,而我是編制外的進修人員,所以我雖然是跟大家一樣的值班,卻領不到任何補助費用.
在開普敦大學的工作形態,與國內醫療院所截然不同:我們值班的時候,幾乎超過一半以上的急診ˋ會診,刀須要開車前往,例如我們整形外科部所負責的Groote Schuur Hospital, Red Cross Hospital, Woodstock Hospital三個醫院之間,都必須開車往返,所以我值班一天下來,不但領不到值班費,反而得每看一次患者或每開一次刀,就倒貼一次的汽油錢,對我啟不是太不公平?
當然,假如我是來當fellow,只是開車來回學東西,自己花汽油錢,是天經地義的事情.但是事實上我是跟所有的Registrars一樣當班工作,卻只有我領不到值班費,這豈不是崎視待遇嗎?於是我開始寫信到南非的Medical & Dental Council反應這件事情,幾經折衝,院方終於同意給付我因為會診ˋ急診ˋ手術等原因,開車從家中至醫院,以及醫院至醫院間的汽油費用,算法是估計我的座車Toyoto Cressida 2.0L每公升汽油約跑6km,乘上當天的里程數.
這樣算起來,每個月申請汽油補助費用,大略也跟其他Registrar的值班費差不多,總算是爭回了一點面子.所爭取的錢雖然不多,但是一來多少有些民族主義情結,另外一方面,也算是為了以後從台灣來進修的醫師鋪路,相信這些努力還是值得的.
外傷部(Trauma Unit)與急診部(Casualty)
來到Groote Schuur Hospital的急診患者,統分為外傷與急症兩大類,外傷患者通通送往外傷部,一般的疾病等,則送入Casulaty急診部.其中外傷部有四間規模齊全的大開刀房以及兩間小開刀房,急診部則有兩間開刀房,都是可以立刻位患者手術的場所.
至於什麼樣的患者,該看急診部,哪些患者則該進入外傷部,後送的救護車急救小組人員,倒是分的很清楚.毫無疑問的,一般的內科急症,當然是應該由急診部 醫師來處理,但是如果有患者身上長了大膿包並且發燒,雖然屬於外科病例,卻應該由急診部醫師而不是外傷部醫師來處置.
前文曾經介紹過,我到外傷急診部手術的情形,其實目前台灣衛生單位也在嘗試,由資深的主治醫師,輪流在急診室值班的制度,但是說真的,內行人很容易的就可發現其中的問題:許多醫院的急診室,是由所有各科的眾多主治醫師中,每天由一人值班,負責指導急診住院醫師的業務.這種安排,雖然大致上有內ˋ外ˋ婦ˋ兒科的差別,但是如果以外科來說,值班主治醫師的專長,卻往往無法涵蓋全部的範圍.
譬如說,像我本身是整形外科主治醫師,如果今天是我輪值急診室,前來急診的不是整形外科的事情,而是胸腔貫穿傷害,或是膀胱破裂,我該如何處置呢?
也 有的醫院規模較為齊全的,號稱各科主治醫師每天輪值急診,但是這些主治醫師當日卻必須負責門診ˋ手術,並不是守在急診室中,像這種情形,如果有位心臟被刺 一刀的患者被送進急診室,須要的是數分鐘之內,就能夠在現場位他開胸手術的團隊,在台灣的急診室中,卻仍舊須要由值班醫師聯絡主治醫師到場,那麼這位患者 的命運,又將會是如何呢?
開普敦大學的外傷急診部,是與急診部完全不相干的部門,單純只接受外傷患者.外傷急診部的醫師,從主任教授ˋ主治醫師ˋRegistrars到Housemen都有齊全的編制.而且採八小時三班輪值,值班人員至少分成四組:
1. On duty:值班時間完全守外傷急診部中,一分鐘都不得離開.像這樣的嚴密值班方式,才真正能夠在最緊急的狀況下,充分的發揮效力.我曾經親眼目賭胸部被刺傷患者進入Trauma Unit的瞬間,值班醫師以一大筒優碘藥水直接潑在患者前胸,在Trauma Unit 開刀房中,立刻就將胸廓鋸開救命的景象,那種效率,見過的人永遠難以忘懷.
2. On call: 隨時待命,有緊急狀況時呼叫,則須於半小時內趕到外傷急診部.
3. On stress: 二線待命
4. On leave: 休假
看看人家的設施以及充分的人力,我們要想趕上他們,確實還須要一番努力.
龐大的麻醉科人力資源(開普敦大學麻醉部 ---http://www.uct.ac.za/faculties/health/departments/anaesthesia/staff/)
從開普敦大學進修返國之後,許多人問我,到底開普敦大學怎樣?我回答說:"你有看過急診室的春天影集嗎?開普敦大學的外傷中心,忙碌的程度,或許有該影片中急診室忙碌情況的三倍以上".
的 確,我在開普敦大學進修的兩年中,真的是被密集的訓練.記得我出國前,在空軍總醫院服務的時候,當時就自己認為,我們醫院的手外科水準,在國內來說,應該 算是名列前矛的.因此,初到開普敦,選擇進修科別的時候,當時竟然膚淺的跟教授說"我打算學習兒童整形與美容整形,手外科可以不必去" .
等 到自己身歷其境才發現,自己當初真的是坐井觀天.舉例來說,我在國內的醫院工作時,固然手外傷急診案例非常多,但是手肘以上大口徑神經離斷的案例,一年當 中,頂多約有個位數.反之,在開普敦約3~4日值班一次,每次值班,少說也會碰見這種粗神經切斷的案例兩ˋ三個以上,所以縫合經驗極為豐富.
工 作半年以後更發現,往往有當初因為外傷而神經ˋ肌腱被割斷的案例,經過我仔細縫合,數個月以後,又在原處被砍斷,前來急診,又被我接手縫合者.這種難得的 機會,使我得以親自目視檢驗,我當初縫合神經與肌腱的癒合情形---這種寶貴的經驗,在國內其他同儕來說,恐怕是可遇不可求的吧!
一個醫學中心的外科水準,往往可以從麻醉部的人力,看出一點端倪.讀者可進入上述的麻醉部網站查詢,就可發現開普敦大學的龐大麻醉部人力!整個麻醉部門,有教授以及consultants超過40位,Registrar超過40位,專職的麻醉醫師,就有近百未知多, 另外還有其他staffs,想想看,要供養這麼龐大的一個麻醉部,這個醫學中心的手術數量,又該是如何?
復健醫學部的不同理念
開普敦大學的復健醫學部,工作情況非常特殊,與國內的復建醫學工作團隊,待在辦公室等待患者上門的做法,有極大的不同.
1.積極ˋ主動ˋ殘忍在開普敦大學總院Groote Schuur Hospital中,每年剛是因為血胸ˋ氣胸而至外傷中心插胸管的案例,就超過了6000個.由於這類患者眾多,所以通常不須要住院,在外傷中心插上胸管之後,留在外傷中心觀察兩三天之後,就趕出醫院了.我因為工作關係,幾乎每天都必須經過外傷中心,每天都見到有物理治療師,帶領著十幾廿名插著胸管的患者,在外傷中心裡頭做體操,態度極為嚴格.
2.靈活的理念運用
赴開普敦大學進修之前,我在國內已經完成了整形外科的基本訓練,所以一般的整形ˋ重建手術,甚至包括斷指重接ˋ腳趾移植至手指以及其他顯微移植手術,都已經算是相當熟練了.但是,學習是沒有止境的到了一個新環境,更應該溫故而知新,我的學習過程才會完整.
基於這樣的想法,一到整形外科部報到,當Professor Bloch問我,有什麼需求的時候,我馬上就向他提出動物顯微實驗的要求,沒想到他竟然爽快的答應了我的請求.
原來這時候,Professor Bloch也正擔任南非整形外科醫學會的理事長,醫學院方面,對於各科部發表文章的要求壓力也相當大,所以Professor Bloch也正好利用我的能力,幫助他完成一些動物的顯微實驗準備發表.
於是,從我報到開始,醫學院的動物實驗室裡,每個星期四的下午,就變成我固定工作的場所.
進去動物實驗室工作之後才發現,實驗室的經費ˋ人力真的很充分.我的工作主要是在小白鼠身上,畫上記號,切下一塊皮瓣,然後以顯微手術,將皮瓣縫合回去.縫合回去的方法,分為數種:動脈接動脈ˋ動脈接靜脈,或是動靜脈反接等等,再觀察術後恢復的情況做下紀錄.
實驗室中還有注射用的樹脂,在血管反接的情況下,如果皮瓣存活下來,還可注射樹脂入皮瓣中的血管,然後將小老鼠皮半分解破壞,只留下存留在血管中的樹脂,這樣一來,就可以清清楚楚的觀察到,所有血管循環的完整路徑.
這 樣的觀察,臨床上有何意義呢?我們將一塊皮瓣,移植至身體上其他的地方,固然是好主意,但是,這塊皮瓣到底可以摘取多大面積呢?就可以從血管內注射樹脂, 清楚的了解,我們所摘取的這片皮瓣中的血液循環範圍,也正因為我們對每種皮瓣,都有這樣的了解,所以臨床上有需求的時候,我們可據以考量選擇適當的皮瓣使 用.
由於做顯微手術的時候,小老鼠不須是在完全穩定的狀況下,手術才得以進行,實驗室中,另外有專任的動物麻醉師幫助我,負責手術中小白鼠的全程麻醉.
就這樣,每週一次的定期顯微手術訓練,讓我獲得痕紮實的經驗,受益良多.即使到今天,每當我進行較為精密手術的時候,想到當初Professor Bloch的成全栽培,仍然感動萬分.
在動物實驗室工作一段時間之後,跟實驗室的主任也算是比較熟識了,無形中,彼此的了解,也進展到一定的程度.
由於動物實驗室每年都舉辦一次顯微手術訓練班,由各臨床科別選派醫師,接受為期一週的顯微手術訓練.我在整形外科部的同事Keven Millar也報名參加,但是年度名額已經額滿,於是動物實驗室的主任跟Kevin說:"你去跟Dr. Chang說說看,如果他願意擔任努的指導老師,我就同意你這次參加接受訓練."
聽到Kevin跟我說起這件事情,內心感覺有些飄飄然.Kevin Millar是開普敦大學醫學院畢業的醫師,我只是外國前來進修的醫師,本地醫師的顯微手術訓練,卻須要經過我這位外國醫師的同意,這固然表示我的顯微手術,.已經達到令實驗室主任滿意的程度,從另外一方面想,其實也可以證實,他們已經不把我當作外人看待了,這就是我感覺快樂的原因.
在開普敦留學的兩年當中,最令我感到驕傲的一件事情,就是我曾經成功的完成一項艱難的急診手術,將一位女學生,因為車禍而撕落的臉頰皮肉,順利的以顯微手術成功縫合的經驗.這件事情於1990年8月11日,被開普敦第一大報The Argus大篇幅報導,這也是我的人生中,最值得驕傲的事情之ㄧ.
這 個手術的難度,真的是非常的高.在進外傷中心,我剛剛看到這個患者的時候,完全沒有把握可以順利完成這個艱難的手術.患者是位17歲的白人女高中生,在放 學的途中,遭到一輛疾駛而過的小汽車撞擊,女學生整個人撞在擋風玻璃上,腳踏車的車把手敲在右臉頰上,把右臉頰上的一塊皮肉給拉扯了下來.
女孩子的右臉頰血肉模糊,清洗乾淨之後透過右臉頰的這個洞,可以清楚的看到露出的牙齒.像這種情形,勢必須要以顯微手術,將撕落下來的皮肉縫回去,但是有可能嗎?我曾經做過臉頰的局部解剖,知道這個區域內,血管的口徑都非常的纖細,恐怕是難以如願縫回去了,我這麼想.
等患者進入了手術房,一切準備就緒,只有硬著頭皮上場,盡力而為.不知道是因為平時我勤做顯微手術實驗,還是因為上帝的照顧,居然很順利的,就找出了這一小塊皮肉中的微細血管.
仔細的把血管分離好才發現,這一組動靜脈的口徑,只有手指動脈口徑的三分之一大小--這真的是個難度極高的考驗,因為通常斷指重接,在許多整形外科醫師來說,都已經是難度相當高的手術,而這塊皮辦的血管口徑,大約只有0.3~0.4mm大小,難度可想而知.
或許有一點國家民族情節自尊心的加持吧!在心中,我自己偷偷告訴自己:我一定要成功,決不能漏氣! 花了三個多小時,竟然順利的救活了這塊切割下來的臉頰!成功的完成了這個艱難的手術，眼看著臉頰上這塊蒼白的皮肉，因為血液循環的建立，而再度紅潤起來，整個開刀房中的工作人員，一瞬間歡聲雷動起來。
五天以後，該是準備拆線的時間了，病房的護士小姐通知我說，有報社的記者想要採訪我與患者，原來是開普敦地區最大報紙The Argus的特派記者 。由於這真的是一項不容易的手術，來自台灣的我，能有這份榮幸，在外國為自己的國家打下一點知名度，當然也就義不容辭的，接受訪問，刊登於報紙上。
湊巧的是，因為台灣方面，有廠商向南非進口海豹，引發南非環保人士的抗議，在各大報紙，大篇幅的報導。到處都聽到關於華人的負面言論。由於我的這次成功手術的報導，竟然成功的緩解了醫院中，許多原本對華人醫護人員的無形壓力，這是我努力完成這個手術的時候，所始料未及的。
關於1990年南非的海豹事件，幕後的真相是：
由於南非沿海的海豹數量頗多，每一頭海豹平均每天必須消耗掉超過20公斤的魚類，所以南非政府長久以來，都維持一個Seal Clubbing計畫，就是每年用棍棒打死6000頭海豹，以維持海洋的生態平衡。
殺死海豹的工作，都是由南非政府招標，由私人公司開價投標。以往得標的金額是，私人公司每殺死一頭海豹，政府補貼該公司6元南非幣，後來競爭激烈，價錢降至三元，等台灣商人也進場投標的時候，居然變成每殺一頭海豹，由台灣商人，付款給南非政府。
為甚麼會有這樣的事情？因為台商殺死海豹之後，除了海豹的皮肉用途之外，還可用來製作海狗丸，銷售全球。
有這麼好康的事情，南非政府當然是樂觀其成，把這個生意，交給台商去做。可是問題來了，這可是件檔人財路的事情，於是生意受到影響的南非商人，聯合起來，對媒體宣稱，台灣商人為了獲得海豹的生殖器，製作春藥，所以大量的屠殺南非的海豹。
於是各地抗議遊行不斷，民眾甚至到我們的著南非史館抗議遊行。平常熟悉的超市工作人員等，甚至於在醫院 裡工作的醫護同仁，一霎那間，好像都突然的不友善起來。
在 手術房手術的時候，台灣人的作風，也成為大家手術中聊天的話題。有一回正在開刀，教授突然對我說："聽說你們台灣漁民都是用流刺漁網捕魚，兩艘距離數公里 的船，中間拖曳整片的漁網捕魚，三下兩下，就把所有大魚、小魚都一往打盡了，是這樣嗎？"由海豹事件，接著又有流刺漁網的爭議事件，大家好像突然間才發 現，台灣人的不好。
我為臉頰受傷急診女孩，成功完成困難的顯微手術,被報紙報導之後，在醫院裡，好像突然之間，就打開了這個僵局。 走廊中、餐廳裡，不論認識與否，總是聽到許多人們向我祝賀或談論到我的手術。除了感覺榮幸之外，我感覺自己為我們的國家，也貢獻了一份力量。
就在我的工作ˋ學習一切都漸入佳境的時候,已經到了八月底,兒子們即將在台灣開學,所以內人訂好了機票,準備帶孩子們返回台北.
由於舉家待在這兒已經近一年,家當頗多,再加上所購買的名產等,我真的十分擔心,到時候行李超重,如何運上飛機?
後來想想,把心一橫,將所有的行李分別裝箱打包,送去機場再說,如果到時候出境有困難,我打算全部都帶回宿舍,再想辦法.
到了機場check in的時候,我很客氣的告訴驗關小姐說:
"我太太與小孩子先回台北,我再過四個月回去,如果你覺得,她們這次所攜帶的行李太多,可以留下來,讓我四個月之後,再想辦法."
" 我認識你,你不是報紙報導那位成功完成顯微手術的台灣醫師嗎?"她笑著說:"謝謝你為我們所做的一切,讓我看看,我能怎麼做?"
"唉呀" 行李過磅之後,她大聲驚呼:"隨身行李不算的話,", "剛是託運行李,這些已經是279公斤了哩!"
'"算了", " 今天的旅客不算頂多,我就幫你忙,算是過關了吧!"
就這樣,憑著報紙的報導,驗關小姐做了一個極大的人情,讓內人與三個小朋友,託運279公斤的行李回台北,加上每個人隨身的背包等等,要不是這位善心小姐的通融,還真的不知道該怎樣帶回台北?
內人與犬子們,從1990年一月到開普敦,直到八月底返回台灣,一家人在此的生活趣事以及零零碎碎的經歷,將會在第二集中,與大家見面.
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