問：

張醫師,非常謝謝您於百忙中撥冗回答我那煩雜的問題,與您問答間發覺您是位醫術精湛醫德更是高超的好醫師,我也詳看您所有眼袋手術的文章也給其它多位醫師資詢過,不是我不到貴診所給您手術,而是我人在中部,擔憂術後回診或追蹤須北上多回,所以很想在中部想找位好醫生動刀,不知您是否有得意門生在中部門診,或您有在中部看診嗎?台中好多醫生說法都不同,但依我判斷您的理論是最有道理的,而且做法很精細並顧及各個層面, 真不好意思!小小眼袋手術勞您多次答覆,在此十分感恩!

答：

謝謝您的支持與鼓勵！不瞞您說，事實上我本人，也有極高的意願，想要進行一點整形手術，讓自己更年輕、更帥。我自己判斷，前額提眉整形、上眼皮贅皮切除，加上經由結膜眼袋摘除手術，應該會讓我獲得到相當不錯改善效果。

如果我能遇見一位，與我的能力相同的醫師，我會毫不猶豫的，立刻安排上述的三項手術，何樂而不為？

到底我須要的，是什麼樣的醫師呢？請看下面以打靶彈著點的分佈結果，來比喻手術效果的說明:

圖A:某些醫師手術的結果，有些案例，雖然能夠獲得到完美的結果，部份案例則處於不理想的紅色區域中，有少數的案例，則甚至產生極為離譜的誤差，落入黑色區域。

圖B:本診所的手術結果的術後評估，雖然並不是每一位患者，都能夠獲得到完美的結果，但是最差的結果，一般也都還超過平均的水準。

開業以來，經筆者本人手術整形的醫界同儕，不在少數，沒有一例產生不理想的、或是令人矚目的結果，但是我自己須要手術整形的時候，卻難於決定，該找誰主刀手術？

將心比心，我認為，如果未我自己選擇醫師，我希望選擇的醫師是：

1.雖然不能保證，一定能夠會我獲得最理想的結果，但是如果不幸，產生最壞的結果，也希望能夠維持平均以上的品質，與最大的改善效果。所以我須要知道，以往同樣手術，曾經發生過，最不好的結果，與最後處理的方式與結果。

2.有關我的手術，我希望知道，有可能發生哪些不良結果？將要為我主刀的醫師，對於這些可能會發生的不良結果，處理的經驗與結果？

既然須要這樣謹慎的考慮，我想要建議的就是，手術結果最重要，慢慢的做選擇與比較，不須要急著就地解決，不是嗎？

我目前僅在自己診所服務，沒有更多的能力與時間兼職，敬請見諒！

張醫師

問：

謝謝醫師詳細分析,另外有些疑惑想請教:這種手術會有失敗的風險嗎?例如:視力,神經,或術後眼皮跳動或下眼皮不平勻之慮呢 ?術後須回診嗎?或有比較特別的案例或須注意之處呢?為何許多醫師都不建議內開,都要患者保守為宜呢?謝謝!真不好意思,屢次打擾!!

答：

1.經由結膜摘除眼袋技術，引進台灣近廿年來，尚未聽聞過重大失敗案例。

2.經由結膜摘除眼袋，僅須一個約2mm大小的切口進行手術，是比外開方式更為保守的手術方法。

3.由於眼眶內部結構精密，經由微小切口進行手術，須要經驗豐富的醫師來進行手術，才能夠獲得最理想的效果，所以並不建議，對這種手術技術經驗不熟悉的醫師，輕易在患者身上練習。

張醫師

問：

謝謝醫師詳答,有醫師說要外開原因是以免摘除後凹陷更老氣,而有醫師認為該將脂肪保留移位填補淚溝,認為脂肪有保護眼睛的作用而顛覆過去傳統的內開或外開,我已經被這些複雜的資訊弄得不知所措,但以您豐富的經驗是否有更獨到的見解呢?謝謝!!

答：

茲將所提出的問題，略做整理後回答如下：

1.眼球周圍的脂肪，是保護眼球的正常組織，正如同人類腰腹之間的脂肪一樣，都具有相同的保護功能，但是如果生長過快或是過度突出，可能會造成生理上或外觀上的妨礙。

2.眼袋摘除的目標，在於去除過多的脂肪，而不是全部去除，所以仍然維持原先的保護功能。由於手術是採局部麻醉，由醫師於目視下進行手術，可以清楚的判定摘除範圍與大小，不至於過度摘除。

3.淚溝為何會形成？如果廿歲的時候，沒有淚溝、也無眼袋問題，而到卅歲以後，卻產生眼袋、又形成淚溝，是何原因？以這樣的案例來說，產生眼袋，是因為脂肪增加的結果 ;形成淚溝，則是眼袋下緣的對比，或是臉頰隨地心引力下沉，而產生的凹陷。

4.如果保留眼袋脂肪以填補淚溝，術後患者是否會變得年輕好看，可說是見仁見智，但是門診患者中，常見到於其他院所，進行眼袋脂肪重新分佈後，兩側不對稱的結果，術後修改相當不容易，值得注意這個可能性。

5.筆者個人認為比較穩當的辦法就是，如果淚溝與眼袋比較相關，則先進行眼袋摘除，絕大多數案例，摘除眼袋以後，都會感覺滿意，而不須要再進行淚溝的填補。反之，如眼袋摘除以後，感覺淚溝問題還須要改善，可以再度進行手術，以自體脂肪注射法，更精確的填補淚溝，避免不必要的併發症或是後遺症。

6.當然，如果術前確定，患者眼袋大、淚溝又非常明顯，可考慮於眼袋摘除的同時，以自體脂肪填補淚溝，可以眼袋脂肪重新分配，或是自體脂肪注射法改善，依照醫師個人經驗來決定。

張醫師

問：

張醫師您好:請問若眼皮有些鬆弛也可進行內開手術,那淚溝的部份是否會更凹呢?手術進行前後會痛嗎?一般說會淤青浮腫要一個月後才較自然,可是您的術後照片好像沒有淤腫現象,會很快復原嗎?術後眼睛會癢嗎?有可能有失敗風險嗎?而最近有更新的第四代內開術,不知您的看法如何?不好意思,因我很想去眼袋但又怕失敗,所以已研究很久正在評估中,也很想術後見証分享給更多想去眼袋的朋友,謝謝您!!

答：

許多的患者，包括一些醫師，都有與你相同的困擾，想要去除眼袋，可是怕手術不成功。許多的院長級醫師、醫學中心教授級的醫師，都曾經是筆者的患者，輕鬆的摘除了眼袋，而沒有發生過任何的後遺症。

依據筆者的經驗，國內患者自認為有淚溝問題者，約有80～90％的患者，於眼袋摘除以後，淚溝問題立刻獲得顯住的改善。僅有10％左右的患者，須要進行淚溝的填補工作。

在手術經驗豐富的醫師手中，結膜內眼袋摘除手術，一般僅只要約廿分鐘左右，就可將兩側的眼袋搞定，手術時間短，手術切口小，約僅只須要2mm左右，所以瘀血機會與程度，都大大地減少許多，恢復當然也就比開放式的方法，要快得多。

張醫師

問:

張醫師您好, 我本身有慢性結膜炎, 長期戴隱形眼引起的, 己經在眼科治療半年多, 雖己好轉但起床時仍會乾澀, 隨之而來是淚溝及眼袋情況日益嚴重, 整個人看起來蒼老很多,像這種情況適合做手術嗎?據眼科醫師說法我這種乾澀症狀較難根治, 那麼手術後持久率會打折扣嗎?動手術後隔天就可以上班了嗎? 以上問題謝謝您耐心看完, 希望能解決我的困擾

答:

結膜炎的患者,適不適合進行結膜內眼袋摘除手術?如果換個方式問:有結膜炎的患者,如果眼結膜擦傷,是不是會比一般人要慢好呢?答案應該是肯定的!換句話說,有結膜炎的人,如果接受結膜內眼袋摘除術,恢復期間,是有可能比一般人要長些的,您必須要有這樣的心理準備.

另外一方面,本診所也見過一些,自稱有結膜炎,在我們仔細做過上述解釋以後,仍然希望進行眼袋摘除的患者,手術中發現,有的其實是結膜結石,我們順便ˋ以超高頻電波刀清除乾淨,手術後症狀明顯改善不少.也有患者,手術前檢查發現,患者眼部曾經發生過嚴重感染,因而導致結膜與眼球沾黏,像這樣的案例,我們在進行結膜內眼袋摘除的同時,順便將沾黏處分離,立竿見影的改善了症狀.

您的情況,須要親自看診了解.

張醫師

問：

請問張醫生，做完眼袋摘除後,發現大多案例好像眼睛的下方會稍微往下放鬆,導致眼睛變稍微大，又有神了,請問真是有這樣子的效果嗎？

眼袋肥厚會導致眼睛下方凸凸的,眼睛下方尾部會稍微斜上去,是這樣嗎？

再請教醫生，大家說整形到了年老會很醜,請問整形的種類之中,哪些會影響晚年，哪些不會影響呢？

答：

1.眼袋摘除後，會顯得下眼皮比較緊實，看起來比較有精神，也顯得比較年輕。

2.只有一種整形方式，年紀大後反而會變更醜，那就是俗稱的小針美容，也就是注射矽膠至臉部、胸部與臀部等處的違法美容手術。其他正規的整形手術，則完全沒有這種顧慮。

張醫師

問：

請問如果做三、四種手術，時間可能會長一點，可以在睡眠中進行嗎？因為我很害怕醒著動手術，無法放鬆，雖然不至於痛，但是卻感到很不舒服，如果做多種手術，也是必須局部麻醉下進行嗎？不能夠打安眠藥睡覺進行嗎？安全性如何？

答：

所謂睡覺針、無意識手術、睡眠麻醉，通常指的是一種乳白色的鎮定劑，叫做propofol, (同樣成份的藥劑，也有不同的商標名)

使用這種藥劑，有極大的方便性，注射後兩、三分鐘之內，患者就會睡著，昏迷時間短，國內許多醫師都篇好以這種注射方式，來進行美容手術。但是國外有關各種藥劑的安全性，討論甚多，在此摘錄並且翻譯重點部份，供讀者參考：

In the News - December 5, 2005

Wake-up call needed on nurse-administered anesthesia
Advocates warn of medical malpractice liability risks in administration of popular sedative

SAN ANTONIO, TX - A popular sedative with no known antidote poses a huge medical malpractice liability risk for hospitals and health care providers because it often is administered under conditions that contradict the manufacturer's warning, say an attorney and a nurse manager. Compounding the problem is an effort by some physicians to persuade federal regulators to remove the warning label from the general anesthetic, according to the two advocates for keeping and following the warning label. The pair warned hospital risk managers of the risks created by ignoring the label during a session at the American Society for Healthcare Risk Management's annual conference, held Oct. 23-26 in San Antonio. The patient sedation procedure that the pair opposes is known as NAPS, short for nurse-administered propofol sedation. The general anesthetic propofol, which was introduced in 1986, is manufactured by London-based AstraZeneca P.L.C. under the brand name Diprivan.

一種被大家普遍使用，卻無解藥的鎮定劑，有可能產生極大的風險，因為大家使用這種藥劑的時候，經常都沒有依照製造商所貼的警語進行，一位律師與護理行政主管說。

引發這兩位提出討論的原因，是因為有些醫師試圖說服美國政府改變規定，把這種全身麻醉劑上所貼的警告標籤去除。這項討論在10月23～26於德州聖安東尼舉辦的,全美健康維護與風險管理2005年會中提出，

The anesthetic is popular among health care providers for several reasons, according to attorney and endoscopy nurse Deborah A. Krohn. Ms. Krohn practices law at Siegel & Krohn P.C. in Towson, Md., and is a nurse at The Johns Hopkins Hospital in Baltimore. Ms. Krohn noted that propofol works within two or three minutes, which is a fraction of the time required by other anesthetics; it is easy to administer; and patients recover quickly from the sedativee. The anesthetic is used in hospitals, ambulatory centers and physician and dentist offices during a variety of procedures, including minor surgeries, minor bone fracture repairs, burn debridement, plastic and reconstructive surgery and dental surgery. The risks to patients who are sedated by the drug are collapsed airways, reduced blood pressure, reduced heart rates and low oxygen saturation, according to Ms. Krohn.

這種藥劑之所以風行，是因為注射後兩、三分鐘內開始作用，患者甦醒也很迅速。各醫療機構中的一些小手術，包括骨折治療、燒傷擴創、整形與牙科手術等，都極為普遍。

使用這種藥劑的風險是，呼吸衰竭、血壓降低、心博降低、血養濃度降低，律師Krohn女士說。

To date, the drug has a good safety record, noted Laura A. Kress, a nurse manager and the assistant director of nursing at Johns Hopkins. But Ms. Krohn suggested that safety studies are somewhat misleading. She said the studies compare the risks of propofol, which has been used on relatively healthy patients, to the risks of other anesthetics used to sedate patients who are sicker. An important medical issue with the drug is that there is a 19-fold difference among patients in how the drug metabolizes, Ms. Krohn noted. That unpredictability in a patient's reaction to the drug is not correlated to any factor such as age, weight or illness, she said. ``Perhaps the scariest thing of all'' is that there is no known agent that can reverse the effects of the drug, Ms. Krohn said. Unlike with other anesthetics, a patient sedated with propofol ``cannot be rescued pharmacologically. There is no antidote,'' she explained. Therefore, patients who are sedated with the drug need ``airway management'' by a specialist in this area. ``Airway protection is everything.'' Ms. Krohn said.

護理行政主管Laura 說，雖然目前這種藥劑的安全紀錄並不差，但是在作此調查者可能犯了一項錯誤就是，這種藥劑通常被用於比較健康的人身上，卻被拿來與其他全身麻醉劑，使用於疾病較為嚴重患者的結果相比較，所以說這是錯誤的研究。

她說，使用這種藥劑最可怕的問題是，這種藥劑沒有解藥。此外，患者對這種藥劑的反應，無法預估，患者與患者之間，將這種藥物代謝速度的差距，高達19倍，這種差距與年齡、體重、疾病或其他任何因素皆無關，所以無法精確預期患者的反應。

Krohn女士說，總結來說，這種藥劑既然沒有解藥，注射後由麻醉專家來保護氣到暢通無阻，是最重要的保命之道。

Indeed, the drugmaker's warning label states that the drug should be delivered by a person trained in administering general anesthesia. The anesthetist should not be otherwise involved in the patient's procedure, the label also warns. But propofol often is administered by nurses who have no special training in either anesthesia or airway protection, Ms. Kress and Ms. Krohn said. Indeed, risk managers should be aware there is no consensus in the medical community about the level of educational and clinical competency that nurses should have before administering propofol. Only in Oregon and Indiana are there institutional programs designed to educate nurses who administer the sedative, Ms. Krohn said. The lack of training for nurses compromises their ability to rescue patients who have bad reactions to the drug, Ms. Kress said. ``I'm worried about that,'' she said. One in 10,000 patients under sedation will have a problem, she said. ``The question is, `Do you have the right people in the room if that happens?''' ``In my experience, this is below the radar of nurse managers,'' Ms. Krohn said. ``I've seen it go bad.'' But earlier this year, the American College of Gastroenterology petitioned the U.S. Food and Drug Administration to remove the manufacturer's warning label. Anesthesiologists recently filed their objections. The debate over how the drug is administered is driven by economics, Ms. Krohn asserted. ``As a nurse, I'm repulsed by that,'' she said. Ms. Krohn explained that because propofol sedates patients much more quickly than other anesthetics, physicians and dentists can perform more procedures each day. And by using nurses to sedate patients, physicians do not have to share their fees with anesthesiologists, she said. As the FDA considers whether to remove propofol's warning label, NAPS is being opposed by a growing number of state nursing boards, according to Ms. Krohn. Nonetheless, around half the states either permit it or have unclear positions, she said. Meanwhile, Ms. Krohn noted, the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, a nonprofit organization that accredits more than 15,000 U.S. health care organizations, requires health care organizations to be prepared to rescue patients.

事實上，製藥廠的警告標籤上聲明，這種藥劑必須受過全身麻醉訓練者，才能夠施打。警語標籤同時聲明，施打藥劑者，不可以參與手術或治療措施，但是propofol 經常被沒有受過全身麻醉訓練的護士注射，更沒有呼吸道保護措施在旁。---------

Kress女士說，"我所擔心的是"，"注射鎮定劑，每一萬個人就會有一個發生問題，到時候誰來救人？"

 我的結論是：

1.多項手術同時進行，本診所通常採區域麻醉法，也就是手術之前，我們先以最細的針頭，在神經根附近，注射微量麻醉劑。這樣一來，手術進行中，再追加麻醉劑的時候，患者的疼痛極少，有許多患者，甚至根本沒有察覺，我們正在追加注射麻醉劑。考慮局部麻醉與全身麻醉劑的安全性，當然局部麻醉為優先考量。

2.許多整形手術，須要患者於手術之中配合，例如雙眼皮的好看與否？對稱性等考慮，全身麻最後，患者難以配合檢查。抽脂手術完成後，或是隆乳手術後，須要患者參與意見，全身麻醉劑反而帶來不便。

3.如果仍然堅持採用全身麻醉方法手術，最好由麻醉醫師親自進行麻醉。即便由麻醉醫師親自麻醉，其風險當然還是遠高於局部麻醉手術，患者須有承擔較高風險的心理準備。

張醫師

有一位年輕貌美的小姐來診所看診,就診的目的,是希望改善下眼瞼的明顯疤痕.看她的年齡,也不過是廿來歲,爲了消除原先並不是很大的眼袋,下眼瞼留下了明顯的切痕,經過了兩年多,疤痕仍然毫無消退的現象,所以前來看診,希望能有機會改善.

"我的朋友建議我過來看診的,她的眼袋就是在貴診所做的,爲什麼見不到疤痕,而我的疤痕卻很明顯呢?"她問道.

"妳朋友所做的手術,叫做經由結膜眼袋摘除術,妳以前沒有考慮過這種手術嗎?"我問她說.

"什麼是經由結膜摘除眼袋?"她很驚訝的說"國內有這種技術嗎?為何我都沒有聽說過?"

"爲什麼幫我手術的醫師,沒有告訴我,可以有這種選擇呢?"

我該如何以對呢?

事實上,經由結膜摘除眼袋的技術,筆者早在1993年以來,就陸 續在國內外的醫學會中發表過,各報章雜誌與媒體,也都曾經有大規模的報導,從事眼皮整形的醫師們,不可能不知道,台灣有醫師精於這款手術的,但是,爲什麼 會有許多患者,壓根兒都不知道,可以有機會選擇,完全不會留下疤痕的結膜內眼袋摘除術呢?

 ＊是否該告知患者，其他可能選擇的手術或治療方式？

該告知而不告知，或是錯誤誘導的臨床案例，不勝枚舉，舉例來說，眼袋患者於諮商的時候，要求整形外科醫師說"我不想要有疤痕，希望採用內開方式摘除眼袋"，猜猜看我們會得到怎樣的答案呢？

  對於結膜內眼袋摘除技術不熟悉的醫師，往往會給這樣的答案：

     1."內開方式摘除眼袋，可能比較拿不乾淨"真的是如此嗎？--我們看看下面兩位案例

 來自其他院所，眼袋整形手術後的案例。

左圖：來其他院所經由結膜摘除除眼袋後，殘餘眼袋 的情況。

右圖：在其他院所以外開方式，眼袋摘除手術後，殘餘眼袋的情況。

事實證明，眼袋拿不乾淨的情況，於內開方式或外切方式，皆會發生，發生的原因，不在於手術方式的不同，而是在於醫師技術的熟練與否。

  2."妳的眼袋皮膚鬆弛，內開式眼袋摘除後，下眼皮會更鬆弛"--我們看看這種被認為屬於下眼袋鬆弛患者，單純經由結膜摘除眼袋前後的比較，事過境遷之後，我們還以為，這種案例非用外開方式整形不可嗎？

左圖：下眼袋鬆弛患者手術前                      右圖：經由結膜摘除眼袋後一星期照相

＊該不該告知患者，手術後有可能面臨，不好的結果？

我們仍舊以眼袋整形為例，下面兩位案例，就是在手術之前，完全沒有認知的情況下，在其他院所進行了下眼袋整形手術，產生了不理想的結果。

左圖：外開式下眼袋整形術後，下眼瞼外翻   右圖：外開方式下眼袋整形後，下眼皮明顯疤痕

 任何手術,都可能會發生併發症,問題是,我們有沒有做到認真的思考,為患者作出副作用最少的選擇呢?在我們作成決定之前,有沒有清楚告知,患者可能面對的風險呢?

 
經由結膜摘除眼袋,不同的醫師,也會有不同的技術與做法:

--依照筆者的經驗,較為理想的做法,叫做針孔式結膜內眼袋摘除術,傷口約只有2mm左右大小,消腫快ˋ傷口癒合快,絕大多數案例,在術後48小時以後,翻開下眼瞼,都難以找到手術痕跡.

--雖然是位於黏膜上的疤痕,外觀上難以見到,但是很顯然的,疤痕越大,越有可能導致併發症的發生.下面這位案例,就是在其他院所,進行經由結膜摘除眼袋後,造成結膜與眼球沾粘的結果.

其他院所進行過結膜內眼袋摘除術後，結膜內疤痕沾粘，影響眼球運動的不理想結果。

過年前，各機關團體尾牙宴會中，見到不少企業名人，臉上掛著一對大眼袋，對這一對惱人的累贅，卻不敢輕舉妄動，原因為何？

相對的，看到一位節目名主持人，早在超過兩年前就做過開放式眼袋整形術，直到現在，還看得出兩外側殘存眼袋脂肪，與下眼瞼外翻的情形。

兩相對照，很容易的就能體會出，為何企業名人，不敢輕易進行眼袋摘除術的原因了。其實如果沒有100%完美要求目標的話，僅只作經由結膜摘除眼袋手術，所得到的效果，與安全上的保障，毫無疑問的，可說是企業人士與職場工作人員的首選：

年長者經由結膜摘除眼袋術前述後比較

案例一：術前與術後五天比較

左圖：手術前照相，眼袋膨出、下眼皮鬆弛

右圖：經由結膜摘除眼袋，手術後五天整照相

經由結膜摘除眼袋的優點：

1.手術後外觀上見到疤痕的機率----0%

2.手術導致下眼瞼外翻的機率---0%

3. 無論手術的疼痛程度、消腫速度、術後併發症等，經由結膜摘除眼袋整形術，皆遠比開放式眼袋整形術要好的多。

4. 曾經做過開放式眼袋摘除術，而仍舊有存眼袋脂肪塊者，如前面所述的節目主持人狀況，可以考慮經由結膜手術，將殘存眼袋脂肪輕鬆摘除，改善不理想狀況。

經由結膜摘除眼袋的手術過程：

1.手術完成兩邊眼袋摘除，整個手術過程，約須20~30分鐘

2.患者於手術全程中，都保持眼睛閉著，不須要張開眼睛。

3.醫師會於注射麻醉劑之前，先於眼睛裡滴注一些強力黏膜麻醉劑，所以注射麻醉時的疼痛極少。

4.手術過程中，不用手術刀，只須用超高頻電波，將下眼瞼黏膜，打開一個約2mm大小的傷口，即可進行手術。

5.手術後會很痛嗎？正確答案是：幾乎沒有聽說患者於手術後幾天內，抱怨有疼痛的情形。

手術摘除眼袋，會馬上腫起來嗎？在本診所進行結膜內眼袋摘除術的患者之中，超過95％的案例，手術完成的當時，就是這樣的乾淨：

案例一手術完成時候，於手術臺上照相，放在臉頰上的，就是眼袋的脂肪塊